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- 2021-08-07 发布于山东
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妇女两癌体检表
姓名
性别
出诞辰期
近期
身份证
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1寸免冠
职业
号
正面半身
彩色照片
家庭地
民
婚否
(加盖体
址
族
检医院公
生育史
临盆
自然
人工流产
末次
章)
流产
生育
现有子
子
女
最
家族史
女
小
月经史
周期
经期
量
痛经
绝经
日期
外
阴
道
穹
窿
宽
狭
阴
萎
缩
宫
腐败
裂伤
外
妇
光
翻
颈
肉
触
血
科
息
医师意
见:
检
白
带
量
气味
查
子
正
宫
大
常
体
地点
增
小
大
小
性
粘厚
白色
脓样
质
透明
血性
活动
质
度
附
左
其余
件
右
白细
上皮
线索
白
脓细胞
胞:
细
细胞
胞:
带
常
杆
球
霉菌
滴虫
洁净
规
菌
菌
度
宫颈
宫颈
宫颈
宫颈
异物
圆滑
充血
肥大
增生
息肉
电
子
阴
宫颈腐败
Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
道
镜
宫颈纳囊
宫颈多发纳囊
宫颈口裂伤
署名:
检查医生
署名
检查医生
署名
左 乳 左
左
左
皮 头 锁骨上淋巴
腺体
医师建议
肤
右
右
结
乳
腋
左
腺
副
左
淋
乳
巴
溢液
检
右
结
右
查
左
大
形
硬
小
状
度
肿
块
右
大
形
硬
小
状
度
彩
超
红
外
线
TCT
右
左
右
活动
度
活动
度
右
颜色
颜色
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