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高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学 姓名 性别 出生年月 民族
生
身份证
本
号 码
人
家 庭
基
本 人口数
政 治 入学前
面 貌 户 口
毕 业 个 人
学 校 特 长
□城镇 □农村
情 烈士或优抚对
况孤残 □是□否 单亲 □是 □否 象子女
况
家庭 详细通讯地址通讯
信息 邮政编码 联系电话 （区号）—
□是 □否
姓名 年龄
家
庭成员情况
与学生关系
工作（学习）单位 职业
年收入
（元）
健康状况
家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
影响 。
家庭
经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
情况 家庭成员因残疾
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