应征公民体格检查表征兵.docx

The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 应征公民体格检查表征兵 编号： 应征公民体格检查表 姓名： 国防部征兵办公室制 省（市、区） 县（市、区） 姓名 性别 出生 年 月 日 民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号） 眼 科 视 力 祼眼：右 左 矫正：右 左 签名： 色觉 检查 色觉 单色识别能力 签名： 医师意见 签名： 病 史 眼 病 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 右耳 m左耳 m 签名： 嗅觉 签名： 医师意见 签名： 病 史 耳 病 鼻 病 咽喉病 耳气压功能 鼓膜情况 口 腔 科 龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 妇 科 病 史 医师意见 签名： 疾病 月经史 外 科 身高 cm 体重 Kg 签名： 医师意见 签名： 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 文 身 其 他 内 科 血压 mmHg 心率 次/分 签名： 医师意见 签名： 病 史 肺 部 心血管 腹 部 肝、脾 神经系统 口 吃 精神、心理 其 他 胸部X射线检查： 签名： 辅 助 检 查 此栏粘贴辅助检查报告单 主 检 医 师 意 见 主检医师签名： 年 月 日 体 检 结 果 及 结 论 县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专用章： 年 月 日 备 注