急性左心衰竭临床路径表单(医疗篇)1.docxVIP

急性左心衰竭临床路径表单-1 （医疗篇） 适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10： 150.1） 患者姓名： 性别：_年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：—年_月_日住院日期：—年_月_日 标准住院日7-12天 发病时间：—年_月_日_时—分到达急诊时间：—年_月_日_时_分 时间 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30-120分钟 主要诊疗工作 口完成病史采集与体格检查 口描记18导联心电图并对其作出评价 口生命体征监测，完善检查 □对急性左心衰作出初步诊断和病情判 断 口向患者家属交待病情 □心内科专科医师会诊 □持续心电监测 □无创血圧监测 □血氧泡和度监测 口完善检査 □进一步抢救治疗 □尽快收入监护病房住院治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口持续心电监测 □无创血圧监测 □血氧饱和度监测 临时医嘱： 口描记18导联心电图 口血气 □血常规 □心肌损伤标志物 □电解质 口肝肾功能 □血糖 口静脉应用利尿剂 长期医嘱： 口心力衰竭常规护理 口特级护理 口重症监护（持续心电、血圧和血氧饱和度 监测等） 口吸氧 口卧床 □记24小时出入量 临时医嘱： 口调整血压药物 口快速房颤者纠正心律失常药物 口吗啡3-5mgiv （酌情） 口拍床旁胸片 □做床旁超声心动图 □纠正水电鮮质和酸碱平衡素乱 病情 变异 记录 I□无O有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 口无□有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 医师 签名  急性左心衰竭临床路径表单-2 （医疗篇） 时间 住院第1天 住院第2天 住院第34天 主 要 诊 疗 活 动 口上级医师査房 口制订下一步诊疗方案 口完成病历书写 □完成上级医师査房记录 口进一步完善检査 口对各系统功能做岀评价 □密切观察生命体征 口上级医师査房 □完成上级医师查房记录 □根据病情调整诊疗方案 口复査有关检査 口上级医師查房 口完成三级医师査房记录 □根据病情调整诊疗方案 □心衰常规治疗 □复査电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱： □心力衰竭常规护理 □特级护理 □重症监护（持续心电、血压和血 氧饱和度监测等） 口吸氣 口卧床 口记录24小时出入量 临时医嘱： □利尿剂 口扩血管药 口升圧药（必要时） □纠正水电解质和酸喊平衡紊乱 口抗心律失常（必要时） 口抗菌药物（必要时） 口复查血气、电解质 长期医嘱： □心力衰竭常规护理 口特级护理 口重症监护（心电、血压和血 氧饱和度监测等） □卧床休息 口吸氧 口记录24小时出入量 口有指征时应用BB、 ACEI/ARB.地高辛、螺内酯 等 临时医嘱： □复査床旁胸片（酌情） □复査电解质 口用药同前 口完善有关检査如尿常规、大 便常规、凝血功能、D-二聚 体等 长期医嘱： □心力衰竭常规护理 口特级护理 口重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等） □卧床休息 口吸氣 口记录24小时出入量 口有指征时应用BB、 ACEI/ARB.地髙辛、螺内 断等 临时医嘱： □复査床旁胸片（酌情） □复査电解质 口用药同前.根据情况调整 病情 变异 记录 口无口有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 口无口有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. □无口有，原因： 1. 2. 3. 4. 5. 医师 签名 山东省千佛山医院心内科 山东大学附属千佛山医院 急性左心衰竭临床路径表单-3 （医疗篇） 时间 住院第5-6天 | | 住院第7-9天 | 住院第KM2天（出院日） 主要诊疗工作 □上级医师査房 □完成上级医师査房记录 □根据病情调整诊疗方案 口心衰常规治疗 口病情穩定者可转普通病房 口上级医师査房，根据病情 调整诊疗方案，评估治疗 效果，判断可否出院 □完成上级医师査房记录 □心衰常规治疗 口通知患者和家属 口通知住院处 口向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期 口完成病历书写 口将出院记录副本交给患者 □如果患者不能出院，在病 程记录中说明原因和继续 治疔的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □心力衰竭常规护理 口 一级或二级护理（转入普 通病房后） 口吸氧（必要时） 口重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等） 口卧床 口记录24小时出入量 口有指征时应用BB、 ACEI/ARB,地高辛、螺内 酯等 临时医嘱： □复査床旁胸片（酌情） □复査电解质 □利尿剂 口扩血管药（必要时） 口升压药（必要时） 口纠正水电解质和酸碱平衡 素乱 长期医嘱： □心力衰竭常规护理 □二级护理 □卧床或床旁活动 口普食 □心衰常规治疗 临时医嘱： □复査床旁胸片（酌情） 出院医嘱： 口注意事项 □岀院带药 口利尿剂 □B受体阻断剂 □ ACEUARB 口螺内酯 口正性肌力作用药物 口针对原发病药物 □门诊随诊时间与频次 病情 变异 记录 □无口有，原因：