单纯性肥胖CRF--丁改.doc

国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯性肥胖诊疗方案临床验证 病例报告表（讨论稿） （Case Report Form） 患者姓名 研究单位名称（排名不分先后） 口湖北省中医院 口武汉市中西医结合医院 口陕西省中医医院 口陕西省宝鸡市中医医院 口重庆市中医医院 口河北省中医院 口新疆昌吉自治州中医院 口湖北省鄂州市中医院 口湖北省黄石市中医医院 口湖北医药学院附属太和医院 口上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 口广州中医药大学第一附属医院 口广东省广州市中医院 口湖南中医药大学笫一附属医院 口安徽中医学院附属针灸医院 国家中医药管理局针灸重点专科单纯性肥胖协作分组 组长单位：湖北省中医院病例报告表填写说明 1. 筛选合格者填写正式观察表。 2. 表中凡有“口”的项，有数值则填数值，没有数值则划“ 丁”。 3. 所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写“未查”； 具体用药剂量和时间不明，请填写“不明”。 4. 观察表的每页均须填写随机编号、患者姓名、就诊日期，观 察医生必须签署姓名和H期。 5. 若是药物治疗只填写首天和第七天观察结果。 6. 表格填写务必准确、清晰，任何数据禁止擦除或涂墨，如有错 误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“亠”，修 改者签名并加注日期，必要时说明理由，如沁殳8王平2003, 3. 10O 7. 研究期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。如 有严重不良事件发生，按常规处理的同时，请研究者立即向该项目负 责人报告。 木表格用钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。知情同意书 目前我们正开展国家中医药管理局“十二五”针灸重点专科单纯性肥胖方 案的临床验证项II,并经国家中医药管理局批准同意进行本方案验证究。 本方案是建立在全国15家单位单纯性肥胖方案基础上总结而来，严格地进 行临床多中心研究，针灸治疗完全由多年治疗经验的针灸专科医师进行，针刺过 程中可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗针感等情况，但以上情况发生率较低。 而且对于针刺时出现的不良反应，我们将会及时给予适当的处理。其治疗方法能 有效治疗单纯性肥胖，有助于您尽快康复和提高生活质量。 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理山，绝不会影响您和医 务人员的关系及今后的诊治。您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研 究使用。试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要 咨询有关问题时，可与主管医生联系。 如您同意请签字。 患者或法定代理人签字： 与患者关系： 医生签字： 签署日期： 一般情况 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 电话： 家庭住址或单位： 邮政编码： 知情同意书签署时间： 年 月 日 初诊时间： 年 月 日 第1天 主诉： 既往减肥治疗史： 初诊情况： 项目 lll 体重 腰围 臀围 血压 值 项目 BMI F% 腰臀比 值 诊断标准 是 否 (1 )体重：Broca法：标准体重二［身高(cm) - 100)x90% ,体重超过标 准体重的20%。 口 口 (2 )体质指数BMI :参考1999年WHO发布的《对亚太地区肥胖及 其治疗的重新定义》的标准，BMI二体重/身高2 ,月巴胖：25.0. 口 口 (3 )脂肪率F% :即人体脂肪百分率(% )二人体脂肪/体重x 100%。男 性超过25%为肥胖；女性超过30%为肥胖。 口 口 (4 )腰围：男*tt90cm ,女性N80cm。 口 口 以体重2标准体重的20%； BMI25；脂肪率-30%：前3项均符合或3项中有 2项符合者且排出继发性肥胖的患者将确诊为单纯性肥胖。 腰围男性290cm,女性80cm仅作为腹型肥胖的参考标准。 辨证分型 是 否 (1)脾虚湿阻型：肥胖、浮肿、疲乏无力、肢体困重，尿少、纳差、 腹满，舌质淡红、舌苔薄腻、脉沉细。 口 口 (2 )胃热湿阻型:肥胖、头胀、眩晕、消谷善饥,肢重，困楚怠惰、 口渴、喜饮，舌质红、舌苔腻微黄、脉滑数。 口 口 (3 )肝郁气滞型：月巴胖、胸胁苦满、胃皖痞满，月经不调、闭经，失 眠多梦，舌质暗红、苔白或薄腻、脉细弦。 口 口 (4 )脾肾两虚型：肥胖、疲乏、无力，腰酸腿软、阳萎、面目浮肿， 腹胀便澹，舌质淡红、苔白、脉沉细无力。 口 口 (5 )阴虚内热型：肥胖、头昏眼花、头胀头痛,腰痛酸软、五心烦热、 低热，舌尖红、苔薄、脉细数微弦。 口 口 纳入及排除标准 纳入标准： 足 否 1符合单纯性肥胖的西医诊断标准及中医病证诊断标准 □ □ 2男女均可，年龄在18〜55岁 □ □ 3同意参与试验并且签署知情同意书的患者 □ □ 如果以上任何一项回答否,则受试者不能进入硏究。 排除标准： 是 否 1不符合肥胖诊断标准 □ □ 2通过病史、体检和实验室检查诊断为继发