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The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020 邀请外院专家会诊邀请函及申请表 会诊邀请函 医院： 我院 科患者 由于以下原因： □1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。 邀请 专家 科室 姓名 专业 职称 联系电话 患者病历摘要 姓名 性别 年龄 诊断 病情简介治疗经过 会诊 目的 □明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。 时间 费用 联系人 电话 经治医师： 科室意见： 年 月 日 邀请医院（盖章） 年 月 日 会诊医院（盖章） 年 月 日 邀请专家申请表 姓 名 性 别 年 龄 职 称 单 位 留 院 时 间 申 请 科 室 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 来院解决的问题 协助科室 经费来源 医务科意见 主管院长签名： 科主任签名： 申请医师签名： 年 月 日