管道滑脱根因分析.docVIP

PAGE PAGE 1 普外二科管道滑脱根因分析 2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图: 由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析: 管道滑脱鱼骨图原因分析 导管 导 管 滑 脱 病 人 难以耐受，自行拔管 管 理 护 士 躁动不安 行为因素 置入导管数量多、种类多 管道放置不当 防范措施落实不到位 护患沟通不足 对管道护理重视不足 拒绝置管 置管时间长 管路护理知识缺乏 材质差 护理人力不足 评估不到位