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市政工程(道桥、管线)规划及设计方案审核申请表
填表日期: 年 月 日
申请单位(人) 联系人 联系电话
通讯地址 邮政编码
工程名称
建设位置
规划条件编号 土地权属证明编号及用途
相关部门意见
工程分类 □市政管线 □道路 □桥涵 □其他 (打“√”选择)
项目情况摘要(请按工程类型填写相应栏目)
位置 道路红线
道路等级 里程(米) 路面结构
道路工程 起点坐标 终点坐标 宽度(米)
X- X-
Y- Y-
位置
道路等级 长度(米) 结构型式 宽度(米)
桥涵工程 起点坐标 终点坐标
X- X-
Y- Y-
接管管径或
管线名称 起点位置 终点位置 总长度(米) 管材或断面结构
断面尺寸(MM)
X- X-
管线工程 Y- Y-
X- X-
Y- Y-
X- X-
Y- Y-
申请单位(人)需要补充说明的事项:
申请单位(人)承诺:
1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任,概由
申请单位(人)承担,与审批(或核准)机关无关。
2、所提交的设计图纸符合国家、省、市有关技术规范要求。图纸和电子文件内容一致。
3、若有书面材料需通知申请单位(人),可按本表填写的联系方式告知。
申请单位(人):(签章) 设计单位:(盖章)
法定代表人:
年 月 日 年 月 日
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送交材料名称及数量:
名称 数量 备注
1、
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5、
6、
7、
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9、
10、
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14、
15、
填写说明:
1.请用电脑填写后双面打印;或用黑色墨水笔填写,字迹应工整
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