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费 用 索 赔 申 请 表 工程名称：福建省××县陈东中学教学楼 编号：2021016 致：福建省××建设工程监理有限公司（监理单位） 根据施工合同条款 第2.12 条的规定，由于 设计变更通知书没有及时送达 的原因，我方要求索赔金额（大写） 壹仟陆佰元人民币整 ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 由于建设单位提出的个别填充墙不砌筑的设计变更没有及时通知我方，致使我方填充墙砌筑完后又要拆除，造成损失1600元。 索赔金额的计算： ⑴、材料损失费：水泥20包×15元/包=300元，多孔砖2500个×0.4元/块=1000元。 ⑵、人工损失费：10m3×30元/ m3=300元 ⑶、总损失=1600元 附：证明材料 ⑴、拆墙现场录像带1盘。 ⑵、建设单位的拆墙通知书1份。 承包单位（章）：福建省××建筑工程有限公司 项目经理： 林 木 森 日 期： 2021年6月13日 注：此表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 A9