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监 理 抽 检 记 录 编 号： 工程名称 抽检日期 检查项目： 检查部位： 检查数量： 被委托单位： 检查结果： □合格 □不合格 处置意见： 监理工程师(签字)： 　 日期： 监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 如不合格应填写《不合格项处置记录》。