中国健康老年人评估表、健康老年人相关评估量表.docxVIP

附录A（规范性）中国健康老年人评估表 表A.1 中国健康老年人评估表 一、基本信息 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 民族 □汉族 □少数民族 宗教信仰 □有，（ ）教； □无 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 文化程度 □文盲；□小学；□初中；□高中/技校/中专；□大专；□本科及以上 居住地址 省（市） 市 区（市/县） 街（乡/镇） 村（居） 号 居住情况 □独居；□与配偶居住（空巢）；□与子女居住； □与父母居住（纯老年家庭）；□养老机构；□其他 经济来源 □养老金；□子女补贴；□亲友资助；□低保；□特困 医疗费用支付 □城镇职工基本医疗保险；□城乡居民基本医疗保险；□商业医疗保险；□全公费；□全自费；□其他 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 省（市） 市 区（市/县） 街（乡/镇） 村（居） 号 代理人电话 二、评估项目 一级 指标 二级指标 三级指标 分值 具体评价标准及分值 躯体健康 一般状况 营养状态 （）分 4分，良好，微营养评定法（简表）（见表B.1）评分≥12分 2分，一般，8分≤表B.1评分≤11分 0分，差，表B.1评分8分 睡眠状况 （）分 4分，良好，无睡眠障碍 2分，一般，有睡眠障碍，不影响日