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放射卫生防护检测委托书（范本格式）
放射卫生防护检测托付书 编号：*********************** 托付方： 托付时间： X市********疾病预防掌握中心印制 职业卫生技术服务资格证书编号：********************* 单位地址：************* 联系电话：*********** 单位网址：**************** 说明： 1、封面由托付方填写，受理方编号。 2、托付方须供应受检医用X射线诊断装置的生产厂家、出厂日期、启用时间、型号、额定容量、机房平面图等相关资料。托付方保证所供应相关资料的真实性并加盖单位公章。 3、受理方对托付方所供应的资料负有保密的义务。 4、双方签定本托付书后3个工作日内托付方一次性付清托付项目总经费，受理方确认收费后开展托付项目。 5、收费标准依据渝价[2000]474号;渝价[2002]643号;渝价[2004]143号。 6、托付项目结果(报告书)加急时间为5天。 7、受理方根据托付方合理要求进行检测，并在检测完成之后15个工作日以内将检测结果报告书交付托付方并出具检测结果综合建议书。 8、受理方只对托付项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。 (以下空白) (本托付书一式贰份，托付方、受理方各执一份) 托付方确认托付项目： 新、改、扩建X线机机房预约前期调查时间：年月日 现场调查及检测建议计划书：有□无□ 检测结果报告书是否加急：是□否□ 检测结果报告书传递方式：平凡邮寄□快递□挂号□ 专人领取□专人送达□ 托付项目总经费(大写)：万仟佰拾元 托付受理时间：年月日 预约检测时间：年月日至年月日 检测地点： 托付方经办人：联系电话： 受理方经办人：联系电话： 审核者意见： 备注： 托付方：受理方： 年月日年月日
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