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慈善捐款申请书范文 有的家庭会因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持，所 以这个时候需要去求助，这个时候需要用到申请书。下面是小编收集 到的关于慈善捐款申请书范文，欢迎大家借鉴和参考，下面大家一起 来看看吧！ 慈善捐款申请书范文 1 尊敬的各位领导： 我叫___ ，男，汉族人，现年 46 岁，炎陵县三河镇学校教师。 1988 年师范毕业后一直在教育第一线工作。 本人患扩张型心肌病已四年，心脏扩大，阵发性室上性心动过速 ，心衰ⅲ度。曾四次住院治疗，共花费医疗费超过 13.6 万元，欠债 6.5 万元。目前，因难以筹集到足够的治疗费用，因此无法做心血管的 射频消融手术及作进一步的治疗，只好一边上班一边作保守性的治疗 。 __年 5 月，突发疾病。当时，胸闷、心脏跳动特别快，心率高达 160-179 次/分 (成人的心率正常为 75 次/分)，呼吸困难，尤其是夜间 更是阵发性的呼吸困难，不能躺着入睡，而必须端坐呼吸。面部及双 下肢水肿，双腿瘫软无力，行动困难，家住二楼，时常得扶着楼梯喘 息几次才能上到二楼。 家人把我送到炎陵县人民医院，医生误诊为乙肝，住进传染科， 三天后病情加重，呼吸急促，房颤并伴随着快速心室反应，靠呼吸器 进行呼吸，于是 7 日转入市一医院心血管科重症监护室。 医院诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，阵发性室上性心动过速， 心衰ⅲ度。住院治疗 14 天。同年 9 月住院复查，花去医药费肆万壹仟 柒佰多元。 带药出院后，在家休养了二个月。期间，以吃药、打针继续进行 保守治疗。每月打针、吃药费用超过 600 多元。 第 1 页 __年 4 月，心肌病再次发作，炎陵县人民医院主任医生唐娜建议 立即送往市一医院，4 月 23 日住进，经过8 天的治疗病情有所缓解， 5 月 1 号出院。此次主治医生建议我做心血管造影检查，这样可全面而 较为准确地查出病因，但考虑到检查费用 (4000元)太高，自己难以承 受，于是放弃检查。 第二次住院共花去医疗费用壹万伍仟肆佰多元。 回家后，继续在县人民医院用药、打针。每月药费都在 600 元以 上。 __年 11 月，心脏病第三次发作，此次心率高达 179 次/分。18 日 第三次住进了市一医院心血管科重症监护室。医生通过静推 atp 及泵 入可达龙、复律等措施，于 29 号出院，共住院 12 天。花去医疗费壹 万参仟多元。 治疗过程中，主治医生多次建议我做心血管射频消融手术，这是 目前治疗心血管疾病最有效的方法，但其手术费用(3万多)十分昂贵， 我一个山区教师是无力承受得起。本人只好望而却步，放弃做心血管 射频消融手术。 今年 4 月，到市一院进行复疗，最主要的是进行以内电生理和复 律为主的治疗。总计花费近万元。 本人家境状况特差：母亲 (去年去世)患老年帕金森病，十几年来 ，全身颤抖，连饭也得喂着吃，生活完全不能自理，平时药物治理费 用较高，已花去家中大部分积蓄;爱人为农村妇女，没有正当、稳定的 收入;儿子正在大学就读。因此经济状况特差，仅靠本人的工资已难以 让自己继续治疗下去。本人因病已花去了家中所有积蓄，还欠下亲朋 好友 6.5 万元的债务。__年 7 月 21 号，向罗素珍借 1 万元，__年 4 月 19 号准备第二次住院时，向林小红借 2 万元，__年 11 月 15 号准备第 三次住院时向雷棱借 1 万 5 千元，第四次住院时，再次向林小红借 2 万元。到目前为止，我还没有能力偿还。 目前，我的扩张型心肌病还没有得到完全恢复，经常心跳加速， 心率一直在 150-167 次/分之间徘徊，靠着药物和打针来降心率，每月 费用超过 600 元。 第 2 页 本人现在很想筹集资金，先做个心血管造影检查，查找心率过快 的诱因，然后去长沙做心血管射频消融手术，尽快治愈自己的病，以 便更好地工作，为炎陵的教育事业作出更大的贡献。 因我的病，给学校领导带来了很大的难处，经常请假影响工作;因 我的病，家中不仅背负着沉重的经济包袱，还向亲友借债 6.5 万元， 使家庭经济陷入困境，家中再也拿不出钱来为我治病。正在我一愁莫 展，举手无措之际，救助特困教师的 “爱烛行动”让我看到了生活