护理不良事件错误给药RCA分析.docVIP

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. PAGE PAGE 1 七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析 2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,占21.2%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。 一、RCA前的准备 1、成立RCA小组 督导:杨毅华 组长:彭雪金 组员:缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮 2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料(见表1) 序号 发生科室 患者信息 药品 类型 给药 途经 护士 层级

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