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七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析
2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,占21.2%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备
1、成立RCA小组
督导:杨毅华
组长:彭雪金
组员:缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮
2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件
二、事件资料
1、一般资料(见表1)
序号
发生科室
患者信息
药品
类型
给药
途经
护士
层级
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