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年度 宁波市科技企业孵化器滚动支持申报书 孵化器名称 地 址 归口部 门 负责 人 联系 人 电 话 年 月曰 宁波市众创空间和创客效劳中心补助申报表 —、根本情况 名 称 类 别 □众创空间 口创客效劳中心 运营管理 主体名称 所属地 单位性质 口企业 □事业 □其它 成立时间 法定代表人 电 话 联 系 人 电 话 地 址 邮 编 申请类别 口前期建设投入补助 □创新创业活动补助 □滚动支持后续补助 重点培育 产 业 口电子信息 □新能源 □公共平安 口高端装备制造 口节能环保□新材料口生物医药□新能源汽车 □其他 （自行填写） 场地面积 （平方米） 口自有 口租赁 其中会员使用 面积（含公共效劳） 占比（%） 管理人员 数 量 其中具有大学本科 以上学历人员数量 占比（%） 注册备案 创客数量 其中：活泼 创 客数量 创业导师 数 量 自身拥有种子资金 （万 元） 二、管理团队 序号 姓名 职务 学历 部门 岗位 （此栏请自行增添） 三、入驻创客 （请按申请时间填写） 序号 创客名称 入会 时间 学历 研发领域 联系 备注 口活泼 口活泼 （此栏请自行增添） 四、创业导师团队 序号 姓名 所在单位、职务 职称、学历 专业特长 （此栏请自行增添） 五、开放共享的科学仪器设备 序号 名称（品牌、型号） 原值 （万元） 数量 小计（万元） 合计 （此栏请自行增添） 六、申请人承诺与初审意见 申请人声明： 本单位对申报材料的真实性负责。如有不 符，愿意承当相关后果并接受相应处理。 所属地科技管理部门意见： 法定代表人（签章）： 经办人（签章）： 申请单位（公章）： 推荐单位（公章）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 前期建设投入明细表 运营管理主体（盖章） 序号 前期建设投入名称 单位 数量 单价 金额  合计（万元）大写： 注：请附具相应的购置发票复印件；以及必要的场所装修与设施维护等施工合同及其支付凭 证用于佐证。 创新创业活动明细表 运营管理主体（盖章） 活动名称 起始时间 联办政府名称 结束时间  序号 活动实际支出费用名称 单位 数量 单价 金额 合计（万元）大写: 注：请附具相应的实际支出费用发票等有关凭证，以及与政府共同联办活动协议或合同文本、 活动手册（方案）、图片照片及活动总结材料用于佐证。 开展创新创业效劳活动编写提纲 一、集聚创新创业者情况 1、 提供团队和企业清单。包括创始人姓名、身份证号、团队或 企业名称、入驻时间、创业方向（产品）。 2、 提供成功商业化运营的企业清单。包括企业名称、法人代表、 法人代码、工商注册时间、销售收入。 二、 提供技术创新效劳情况。 1、 提供效劳清单。包括提供具体专业技术效劳的时间、内容和 提供效劳单位。 2、 提供成果效劳清单。包括提供具体成果名称、转让和授与（服 务）方、时间、合作方式。 三、 提供创业融资效劳情况 1、 提供股权融资企业名称、风险资本（金融资本）数量、投资 （借贷）人（涉及商业秘密的可用*替代）、股权或借贷根本情况。 2、 提供科技创新券申领、使用和兑现清单及其支付凭证等佐证 材料。 四、 建立创业导师队伍情况 提供创业导师姓名、职业背景和联系方式、开展辅导的主要方式。 五、 开展创业教育培训和活动情况 提供培训活动时间、名称或主题、具体地点、参加培训人数、组 织培训负责人。 六、 其他富有特色的成功创业效劳情况 如：搭建国际创新创业合作平台，向创业者宣传并协助相关政府 部门落实商事制度改革、知识产权保护、财政资金支持、普惠性税收 政策、人才引进与扶持、政府采购、创新券等政策措施。 年度 宁波市众创空间和创客效劳中心 补助申报书 名 称 类 另V □众创空间 口创客效劳中心 运 营主体 归 口部门 负 责 人 联 系人 电 话 年 月曰