高校学生返校申请表.pdf

高校学生返校申请表 姓名 性别 学号 院部、 联系方式 班级 当前住址 本人及共同居住人是否被确诊，或被认定为疑似病例、无症状感 染者 本人及共同居住人近 14天是否有流行病史，或与确诊病例、疑似 病例、无症状感染者密切接触情况 本人及共同居住人近 14天是否住地外旅居史 本人及共同居住人近 14天是否去过重点地区或与重点地区人员有 密切接触 近 14天所在小区是否有确诊、疑似病例或无症状感染者 本人及共同居住人近 14天身体健康状况 （有过发热、干咳、乏力、腹泻等症状的， 需说明症状、起止时间、治疗情况） 计划返校交通工具 （非私家 车的，注明航班或车次） 本人承诺： 以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报等情况。本人自愿承担因瞒报、漏报等情 况所产生的的一切后果！ 本人签名： 2020 年 月 日 家长意见 家长签名： 辅导员意见 辅导员签名： 纸质版（学生、家长签字）待返校后，交给辅导员。