12、大量不保留灌肠护理技术操作规程及评分标准.docxVIP

护理技术操作规程及评分标准 护理技术操作规程及评分标准 PAGE 2 PAGE 1 12、大量不保留灌肠护理技术操作规程及评分标准 一、护理技术操作规程 【目的】 1、解除便秘及肠胀气。 2、清洁肠道，为肠道手术、检查和分娩作好准备。 3、稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。 4、灌入低温液体为高热病人降温。 【准备】 护士按要求着装、洗手、戴口罩。 用物 治疗车上层：灌肠筒一套（筒内盛灌肠液）、一次性肛管（24--26号)、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、手套、弯盘、水温计、尿垫、手消液；治疗车下层：便盆、 输液架 、灌肠液（常用0.1%--0.2%的肥皂液、生理盐水）、成人每次500—1000ml、小儿200—500ml、温度一般为39—41℃、降温时用28--32℃、中暑用4℃。 环境：关闭门窗、屏风遮挡（光线充足、安静、安全）。 【操作流程】 接到医嘱处置并核对，到病房将输液架置于床头，评估：患者的病情、意识、心理状态、自理能力、合作程度、排便情况及临床诊断？核对床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？）你是否有好几天没解大便了，感觉腹胀，很难受是吧？是的，今天根据医嘱我要为你灌肠，灌肠是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动，清除肠腔粪便和积气，灌肠时我会尽量轻柔，请你不要紧张，配合一下好吗？请问你需要我协助你小便吗？不用，好的，请你好好休息。 回治疗室，备齐用物，放置合理，推车至床旁。（核对床号、姓名及灌肠液）1床，张利，我现在要为你灌肠了。关门窗，必要时拉屏风，松被尾，协助患者取左侧卧位（不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便盆），双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿垫，弯盘置臀旁，盖好被子，只暴露臀部。手消，常规检查并连接肛管，戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40—60cm（注意保持灌注压力和速度，灌肠液过高、压力过大，液体流入过快，不易保留，并易造成肠道损伤，伤寒患者灌肠时筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml）排尽管内气体夹管，润滑肛管前端，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口（1床，张利，请深呼吸），右手将肛管轻轻插入直肠7—10cm，小儿插入4—7cm，（如插入受阻，可退出少许，旋转后缓慢插入），固定肛管，放开管夹，使液体缓慢流入，密切观察筒内液面下降速度和患者情况（如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，如有腹胀或便意，嘱其张口呼吸，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻，如出现速脉，心慌，气促，面色苍白，大汗，剧烈腹痛，此时可能发生肠痉挛或出血，应停止灌肠及时与医生联系，给予急救。）待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，分别处置用物，对不能下床的病人应协助排便。脱手套，移回输液架 。整理用物，协助穿好裤子，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风，手消。1床，张利，灌肠已经结束，请尽可能忍耐保留5--10分钟后再排便好吗？（如降温灌肠，保留30分钟，排便后30分钟测体温并记录）如有什么不舒服的地方请按床旁呼叫器，我们会随时来看你的，谢谢你的配合。回治疗室，正确处置用物，洗手，记录灌肠结果（如灌肠后排便一次记录为1/E，灌肠后无排便为0/E）。 【注意事项】 1、对妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。 2、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%NS溶液灌肠。 3、准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和量。 4、注意保暖、防止受凉。 二、评分标准 项目 技术操作要求 分值 扣分及原因 实际得分 准备质量标准20分 评估：患者的病情、年龄、临床诊断、灌肠的目的 3 　 　 患者的意识、心理状态、合作程度 3 　 　 患者的耐受程度及排便习惯 2 　 　 护士：着装整洁、洗手,戴口罩 3 　 　 物品：备齐用物，放置合理 4 　 　 环境：清洁、安静、安全、隐蔽（关门窗、挡上屏风) 2 　 　 体位：患者取左侧卧位，双膝屈曲，臀部与床沿平齐 3 　 　 操作流程质量标准60分 遵医嘱正确配制灌肠液（浓度、量、温度） 5 　 　 核对医嘱，“三查八对”，解释操作目的及配合方法 5 　 　 协助患者取正确、舒适体位 3 　 　 灌肠筒高度适宜(40～60cm) 3 　 　 排气方法正确 5 　 　 插管动作轻、方法正确 5 　 　 肛管插入深度适宜 3 　 　 妥善固定肛管 3 　 　 观察液体入流情况，不畅时及时处理 4 　 　 随时了解患者耐受情况并给予指导 5 　 　 拔出肛管方法正确 5 　 　 协助患者取舒适体位，整理床单元 3 　 　 向患者告知注意事项 5 　 　 整理用物，洗手或消毒双手 3 　 　 记录 3 　 　 终末质量标准20分