给药错误护理不良事件分析持续改进.pdfVIP

◆ 2015 年上半年给药错误事件药物途径情况分析： ◆ 2015 年下半年给药错误的途径发生情况分析： ◆ 根据 8/2 定律，从以上图表可见给药错误主要途径为： 口服给药、静脉、皮下途径给药， 其中漏给药 6 例。 ◆ 2015 年上半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆ 2015 年下半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆根据 8/2 定律，从以上图表分析， 2015 年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 ◆ 利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： ◆ 改进目标：严格执行给药流程及查对制度， 提高全院护理人员的风险意识，加强药品安 全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。 系统 原因分析 整改措施 因素 给 1、没有严格执行查对制度， 没有严格落实三查七 1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 药 对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直 护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可 工 错 接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号 执行。执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。 作 误 2 、随意减少流程， 办公护士执行医嘱时未先转抄 2 、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、 流 的 到注射卡就签名，查对者未查看注射卡 注射卡→核对无误→医嘱执行者签名 程 主 3 、医嘱班班查对时不认真。 多班未发现错误执行 3 、当日新开或停止的长期治疗医嘱， 如肌肉注 因 要 医嘱。 射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止， 素 原 4 、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医 以便于查对 因 嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱 及 患 1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家， 1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理 改 者 护士分发口服药时不在。 不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施， 进 因 2 、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士 在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。 措 素 沟通不畅 2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强 施 3 、部分家属照顾病人不尽心， 将外用药当成口服 护理安全培训， 进行案例分析教育， 分享错误 药喂患者 文化，吸取不良事件经验教训。 3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇 报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。 3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上 注明并将提示卡放在病人床头， 提醒病人到护 士站取药。 4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专 用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放， 并现场指导使用方法 管 1、在给药较集中的