广东省新版病案首页.pdfVIP

医疗机构 ( 卫生机构 ( 组织 ) 代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1. 男 2. 女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县 ( 区) 籍贯 省 ( 区. 市 ) 市 身份证号 职业 婚姻 □ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他 现住址 省 市 县( 区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县 ( 区 ) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科 1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 入院病情 出院诊断 疾病编码 临床 情况 有 无 未确定 不明 主要诊断： 其他诊断： 病例分型 □ A 一般 B 急 C 疑难 D 危重 临床路径病例 □ 1. 是 2. 否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 □1. 无 2. 有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1. 是 2. 否 血型 □ 1.A 2.B 3. ○ 4.AB 5. 不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查 科主任 主任 （副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 手术及 手术及 手术 手术及操作医师 切口 择期 麻醉 麻醉