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[ 墩台] 模板及支架检验批质量验收记录表□□□ 单位工程名称分部工程名称 分 项 工 程 名 称 验 收 部 位 施 工 单 位 项 目 负 责 人 施工质量验收标准名称及编号 ：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》 （铁建设 [2005]160 号） ：《客运专线铁路桥涵工程施工质量验收暂行标准》 （铁建设 [2005]160 号） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施 工 单 位 检 查 评 定 记 录 验收记录 1 1 材料质量和结构 [A] 第 4.2.1 条 2 模板安装质量 [A] 第 4.2.2 条 3 承重模板拆除 [A] 第 4.3.1 条 主控项目 前后、左右距中心线 ± 10 表面平整度 表面平整度 3 许 相邻模板错台 一 1 般 差 空 心 墩 壁 厚 ± 3 项 目 (mm) 同 一 梁 端 两 垫 石 高 差 2 允 偏 0 支承垫石顶面高程 -5 预 埋 件 、 预 留 孔 位 置 5 非 承 重 模 板 拆 除 [A] 第 4.3.2 条 专职质量检查员 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查评定结果 监理单位验收论 主控项目 监 理 工 程 师 年 月 日 说 明 模板及支 ( 拱) 架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。 检验数量：施