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急诊胸痛登记表 急诊胸痛登记表 急诊胸痛登记表 急性胸痛患者诊断时间记录表 首 姓名： 性别：□男 □女 年纪： 岁 门诊号： 住院号： 诊 到达方式：□ 120 救护车 □外院转运 □自行来院 联系电话： 填 写 患者发病时间： _____月 日 ______时 _____分 网络 到 到达当地医院时间： ____日 ____时 ____分 120 接触患者时间： _____日 ______ 时____分 （ 达 医院 转 首份心电图时间： _______时 _________ 分 远程（微信）传输心电图： □是 □否 急 诊 或 诊 模 抗血小板药物给药时间： ____ 时 ______分 转诊出门时间： ______日 _______ 时 ______分 120填 科 式 写 之 ） □ ASA 300mg + □替格瑞洛 180mg（或□氯 前 绕行急诊科直接进入导管室：□是 □否 吡格雷 600mg） + □立普妥□ 40mg/□ 20mg 到达我院 / 就诊时间： ______ 年 _____月 ____日 _____时 _____分（ 24 小时制，以急诊大厅的钟表时间为准） 急诊预检护士分诊时间： _____ 时 _____分 急诊医生接诊时间： _____ 时 _____分 意识：□清醒 □对语言有反响 □对刺痛有反响 首份心电图时间： __