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申请行政复议申明事项 申请人 姓名或名称 （如果申请人是个人填写姓名,如果申请人是单位填写全称） 代 理 人 （如果有代理人，请填写代理人姓名） 联系电话 （填写申请人和代理人的联系电话） 被申请人 (填写作出具体行政行为的行政机关) 申请复议的具体行政行为 (填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深人社认字（*）【2015】第***号《深圳市工伤认定书》”) 知道具体行政行为的时间 年 月 日 (填写申请人知道该具体行政行为的日期) 复议请求 撤销□/变更□/责令履行□/确认违法□ （请选择，打“√”） 是否已向法院起诉 (填写“是”或者“否”) 是否已向其他机关申请行政复议 (填写“是”或者“否”) 本人保证所提供资料均为真实（签名）：(由申请人、申请人的法定代表人或者代理人签名) 年 月 日 填 写 说 明 一、申请人一栏 单位或姓名一项：申请人为法人或者其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。例：对《深圳市工伤认定书》不服，用人单位申请行政复议的，填写用人单位名称；伤者或者家属申请行政复议的，填写伤者或者家属的姓名。 代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。 联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。 二、被申请人一栏 填写作出具体行政行为的行政机关的名称，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位。例：对《深圳市工伤认定书》不服，该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局，此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。 三、申请复议的具体行政行为一栏 填写有关行政文书的名称和文号。例：对《深圳市工伤认定书》不服，填写深人社认字（*）【2015】第***号《深圳市工伤认定书》。 四、知道具体行政行为的时间一栏 填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对《工伤认定书》不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。 五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“√”。 六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有。 七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。