国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案.docVIP

word word PAGE / NUMPAGES word …………………………………………… …………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………… 编号：ccccccccccccc 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家 庭 档 案 县级服务机构：省县〔市、区〕 乡级服务机构：省 县〔市、区〕乡〔镇〕 根底信息 丈夫某某 民族 出生年月年龄 文化程度 某某cccccccccccccccccc 职业 ?1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕 户口性质?1农业户口〔含界定为农村居民者〕2非农业户口 妻子某某 民族 出生年月年龄文化程度 某某cccccccccccccccccc 职业 ?1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕 户口性质?1农业户口〔含界定为农村居民者〕 2非农业户口 妻子现住址省 市〔州〕县〔市、区〕乡〔镇〕村〔居〕 结婚时间 联系 填写日期年月日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 …………………………………………… …………………………………………… 国家免费孕前优生健康检