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临床药师药学实践论文 不良反应监测是临床药师日常工作的重要内容之一，发生不良反应后，临床药师如何在药品不良反应处理中发挥作用，如何协助临床医生及时、快速地诊断和治疗疾病，是体现临床药师价值的关键。本文对临床药师参与1例曲马多导致昏迷的案例进行分析总结，探讨临床药师如何深入临床提供药学服务，促进合理用药。 1病例介绍 患者，男，51岁，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午来本院外科门诊就诊，患者既往体健，4月17日X光片示:腰2/3椎间盘病变，腰椎退行性病变。余无特殊，否认药物过敏史。查体:腰椎棘突无明显压痛，坐骨神经行程无明显压痛，于11:55肌注曲马多注射剂(石药集团欧意药业有限公司，规格:100mg:2ml，批号:072160522)100mg，后自行返回外科诊室，诉头晕，12:15渐出现嗜睡，昏迷状，呼之不应，压框无反应，急将患者送入急诊留观室，予平卧位，头偏向一侧，低流量吸氧、心电监护。体检:T36．3℃，P72次/min，Ｒ26次/min，BP154/84mmHg，血氧饱和度(SPO2)99%。患者浅昏迷状，双侧瞳孔等圆等大，d＞4mm，对光反射存在，颈软，无抵抗，心肺功能未见异常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化钠注射液250ml维持静脉通道，完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖等相关检查。12∶30患者头部、四肢出现不自主颤动，2min后自行停止，考虑:意识障碍原因待查，不排除脑卒中或药物所致昏迷。急查头颅CT扫描排除了中枢神经系统器质性病变，血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标均未见异常，确诊曲马多所致昏迷。13:15予纳洛酮0．8mgiv，同时纳洛酮2mg加入葡萄糖氯化钠注射液500ml，静滴维持24h，醒脑静注射液40ml+葡萄糖氯化钠注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化钠注射液10ml，iv利尿促进药物排泄。经上述治疗后，患者于17:00逐渐清醒，能正常交流对答，肢体活动正常，诉疲倦，送住院部继续观察对症治疗，于5月6日上午痊愈出院，继续门诊治疗腰椎间盘突出。 2临床药师参与过程 因患者使用曲马多后出现昏迷，可疑不良反应表现在临床比较罕见，医生邀请临床药师一起参与患者的救治。临床药师认真分析患者的病情:患者既往体健，本次腰腿痛就诊前并未使用镇静剂、镇痛药以及其他中枢神经抑制的药物，排除了其他药物导致昏迷的可能。患者在肌注曲马多5min即开始出现头晕症状，20min后昏迷、意识丧失，约35min后出现头部、四肢不自主颤动，鉴于患者的既往无癫痫病史，结合相关文献资料，考虑曲马多导致的症状性癫痫的可能，据文献资料报道:静脉和口服曲马多可引起症状性癫痫［1，2］，以初次使用曲马多的人群较为多见［3］，杨天德等［4］发现3253例硬膜外麻醉患者静注曲马多后，有11例出现了癫痫样发作，发生率约为0．3%。本例患者给药途径为肌注，患者上述症状的发生时间与肌注曲马多在体内的药动学时间点基本吻合。曲马多肌注后迅速吸收，45min左右达到血浆药物浓度高峰，组织亲和力高，表观分布容积大，与血浆蛋白结合率低，仅为4%［5］，说明曲马多肌注后在血浆中的游离浓度逐渐升高，通过血液循环迅速到达中枢，引起中枢神经系统不良反应，导致昏迷和症状性癫痫发作。虽然曲马多导致癫痫的发作机制尚不明确，但为了安全起见，临床药师建议:如果患者症状性癫痫持续发作、症状加重时可先静注地西泮治疗，经过观察后患者上述癫痫症状主要表现为头部、四肢不自主颤动，发作程度较轻，持续约2min后自行停止，临床医生表示暂不用药，继续观察。曲马多引起中枢神经系统的不良反应已有文献报道，相关的表现也不尽相同，但引起昏迷的报道较罕见，通过检索发现国内仅有2例曲马多致昏迷的报道，杨莉等［7］报道1例80岁高龄患者骨折术后使用曲马多800mg持续48h泵入导致昏迷，经高压氧舱及营养神经药物的治疗后痊愈，考虑不良反应的发生与患者高龄因素及药物剂量过大有关。林敏佳等［9］报道1例58岁患尿毒症男性在透析后腰痛，肌注曲马多100mg出现昏迷，考虑因患者存在肾功能不全时未能进行曲马多剂量的调整有关。本例患者使用了100mg的剂量后出现昏迷，可能与患者体内的肝细胞色素P450的代谢能力降低有关，80%的曲马多的主要经过P450家族中的CYP2D6代谢，个体间CYP基因的多态性使CYP2D6的效力和数量存在明显差异，表现为代谢速度、积累和清除率不同［10］，CYP2D6为低代谢型的患者曲马多在体内代谢减慢，体内浓度增高，容易导致不良反应的发生。综合上述病例及文献资料，临床药师考虑除外病理性因素，由曲马多所致昏迷的可能性大。回报患者头颅CT及各项生化指标均提示正常，也进一步确证了曲马