医联体慢性病管理帮扶工作计划.docVIP

(完满版)医联体慢性病管理帮扶工作计划 (完满版)医联体慢性病管理帮扶工作计划 (完满版)医联体慢性病管理帮扶工作计划 市人民医院 2018 年社区慢性病管理帮扶工作计划 2017 年 5 月以来 , 我院积极推进 “双下沉、两提升” 工作，在积极与省级医院结对的的基础上， 全面推进我院优秀资源下沉到基层卫生院，已经与 8 家基层卫生院（宅）建立了医疗联合体，形成 1+8 医联体合作合作模式，公众满意度明显提升。 2018 年，为进一步推进“双下沉、两提升”工作，深入医联体建设，优化医疗资源配置， 加快推进分级诊疗，提升基层医院对社区慢性病的诊治水平和管理能力，现拟定 2018 年社区慢性病管理帮扶工作计划 : 一、工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口的慢性病健康档案建档率 率大于 80%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。 对发现并登记高血压患者进行规范化管理， 其血压控制率≥ 60%； 高危人群每个月最少测 1 次血压得比率达 50%； 对高危人群的干预有 记录及收效议论； 35 岁以上居民每年最少测 1 次血压得比率达 60%； 居民高血压防治知识认识率达 60%。 糖尿病工作目标 ：发现并登记糖尿病患者进行规范化管理，血 糖控制率到 60%；每个月最少测 1 次血糖的比率达 40%；高危人群防 治知识认识率达 60%； 3、对高危人群和一般人群进行