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临床药师药学监护研究 摘要:目的：探讨临床药师对特殊生理或病理状态患者的药学监护方法，为临床合理用药提供参考。方法：对1例肾移植术后4年发生急性非ST段抬高型心肌梗死患者从药物选择、相互作用、代谢、排泄等方面进行全程的药学监护，为医师的药物治疗提供合理化用药建议。结果：通过药师积极参与下的药学监护，患者好转出院。结论：临床药师参与临床药物治疗过程，为患者制定个体化的药物治疗和监护方案，可以有效保障患者用药安全，提高个体化用药水平。 关键词:临床药师;急性心肌梗死;肾移植术后;药学监护 1病例资料 患者，男，54岁，身高175cm，体重75kg。主因“间断胸痛20d，再发10h”入院。患者20d前于活动后出现心前区闷胀样疼痛，程度剧烈，伴全身大汗及双上肢无力，症状持续不缓解。就诊于中日友好医院急诊，心电图示Ⅰ、aVF导联ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6导联ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脉造影及支架植入术，于左前降支（LAD）置入支架1枚。术后给予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依诺肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn调脂、稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑钠肠溶胶囊80mgqd保护胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。经治疗，患者好转出院。出院后规律服用药物。10h前患者起床后无明显诱因再次出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，休息后症状稍缓解。再次入中日友好医院急诊，查心电图示V1-V4导联QS波，V2-V4导联ST段抬高伴T波倒置，cTnI0.72ng/ml。患者既往2012年因“多囊肾”于空军总医院行肾移植术，术后规律口服环孢素75mgbid、麦考酚钠肠溶片540mgbid、醋酸泼尼松5mgqd、百令胶囊2gbid。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级），广泛前壁心肌梗死恢复期，冠状动脉支架植入术后状态，窦性心律，心脏扩大；②多囊肾，肾移植术后，肾功能不全。 2治疗经过 入院第1天，查体血压108/76mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率87次/min，律齐，心音较低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图较入院时无明显变化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算肾小球滤过率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，钾3.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.45mmol/L。给予原剂量口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、泮托拉唑钠肠溶胶囊、环孢素、麦考酚钠肠溶片、醋酸泼尼松、百令胶囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重构。入院第2天，查血栓弹力图示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用较强，但氯吡格雷抗血小板疗效不足。临床药师建议将该患者的氯吡格雷换为替格瑞洛，给予起始负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid，医生采纳建议。同时，药师建议行CYP2C19基因检测。入院第3天，CYP2C19基因检测结果示CYP2C19基因检测G681A*1/*1，CYP2C19基因检测G636A*1/*1，为药物快代谢型。排除患者氯吡格雷中、慢代谢可能。患者入院以来血压维持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天复查血栓弹力图，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治疗效果好。经治疗，患者未再出现胸痛、胸闷等不适，血压108/76mmHg，心率86次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。血生化示：谷丙转氨酶（ALT）20IU/L，谷草转氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算肾小球滤过率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，钾4.1mmol/L。患者好转出院。 3分析与讨论 3.1影响患者抗血小板治疗的可能因素。该患者在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后规律服用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，仍反复出现胸痛、胸闷等缺血症状，测血栓弹力图示ADP抑制率23.7%，提示氯吡格雷对于ADP2Y12受体的抑制作用较差，抗血小板效果差，患者可能存在“治疗中血小板高反应性”。在植入了支架的患者中，治疗中血小板高反应性与复发性缺血事件强烈相关[1,2]。氯吡格雷在抗血小板治疗中存在的差异可能与CYP2C19基因多态性、药