肺栓塞抗凝治疗.doc

-肺栓塞抗凝治疗 -肺栓塞抗凝治疗 -肺栓塞抗凝治疗 肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用： 抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗， 即阻拦已形 成血栓的延伸及新血栓的形成， 并可能由于机体的内源性纤溶作用使 已经存在的血栓减小甚至溶解。 开始治疗的时间： 只若是疑诊（不用确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁 忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症： 活动性出血，凝血体系阻拦，严重的未控制 的高血压以及近期手术史。 当确诊有肺栓塞时， 上述情况大多属于相 对禁忌症。 药物的选择： 主要有一般肝素、低分子肝素、华法律。抗凝治疗必定 开始于肝素或低分子肝素， 长远保持治疗可改为华法律。 在妊娠头三 个月及产前 6 周不能用华法律，如需抗凝应采纳肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ① 血老例（包括血小板） ——肝素治疗期间应当每 3 天复查血小板。 ② 激活的部分凝血活酶时间（ aPTT） ③ 凝血酶原时间（ PT）——应当以国际标准化比率（ INR）为准。 抗凝开始以前应采血查上述三项指标的基础值 。 肝素抗凝收效以 aPTT 监测；华法律疗效以 PT-INR 监测；低分子肝素不用监测。 治疗方案 方案一 ：开始时静脉用一般肝素，尔后过渡为口服华法律 方案二 ：开始时皮下注射低分子肝素，尔后过渡为口服华法律 方案三 ：整个疗程素来使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。 低分子肝素对大面积肺栓塞的疗 效还没有足够资料比较。 注意： ① 抗凝治疗必定以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长远治疗可 改为华法律保持。 ② 华法律必定与肝素或低分子肝素重叠 5 天以上，以后若连续 2 天 INR ≥ 方可停用肝素。 一般肝素（ UFH ） 适用情况：作为没有严重循环阻拦的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的 连续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用体系： 与抗凝血酶Ⅲ（ ATⅢ）结合使 ATⅢ活性增加 100~1000 倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱ a（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻ a 结合并灭活之。最重要的是抗 -Ⅱa 和抗-Ⅹa 作用。 抗凝目标： 使 aPTT 保持在基础值或正常比较值的 倍；或相 当于肝素浓度 （鱼精蛋白滴定法） 。 用法： 首剂负荷量 5000~10000 U 或 80 U/kg 静脉注射，尔后静脉输 注 18 U/kg/h（一般不低于 1250 U/h），4 小时后测 aPTT，依照化验结 果调整肝素的剂量，每 4~6 小时复查 aPTT 直到治疗水平，以后每日 测 aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参照下表。 初始剂量 80 U/kg 静脉注射，尔后 18U/kg/h 静脉输注 倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，尔后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s 倍正常 40 U/kg 静脉注射，尔后输注速度增 值) 加2U/kg/h aPTT 46~70s 倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s 倍正常 输注速度减少 2U/kg/h 值) aPTT 90s (3倍正常值) 停用 1 小时，尔后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量今后也可使用皮下注射的方式，每日 30000~40000 U，分 2~3 次使用，于注射后 6~8 小时采血查 aPTT。但是在紧急情 况下一般倡议使用静脉给药方式。 若是是溶栓后的连续抗凝治疗，则当 aPTT 回降至 倍以下再开始 用，而且不用负荷量。 注意：需要重申足量抗凝的重要性。 抗凝剂量不足不能够阻拦血栓的扩 大，所以达不到治疗目的。 诚然肝素剂量过大陪同出血的风险也增大， 但是肝素抗凝治疗以致的出血更主要与病人的其他合并情况有关， 如 有创操作、凝血阻拦、局部病变等。所以，若是肝素剂量的调整可能 使 aPTT 偏离上述目标范围的话，情愿使 aPTT 略微高出 倍也不 要低于 倍。 低分子肝素（ LMWH ） 适用情况： 在非大面积肺栓塞，疗效和安全性均不亚于一般肝素。对 于大面积肺栓塞的疗效还没有足够资料。 作用体系： 也是经过增加 ATⅢ活性而起抗凝作用。肝素 -ATⅢ-凝血 酶复合物的形成需要 18 糖，而 LMWH 中只有不到一半分子高出 18 糖。但是所有 LMWH 都能控制因子Ⅹ a。所以 LMWH 的抗-因子Ⅱa : 抗-因子Ⅹa作用为 2 : 1~4 : 1，而一般肝素抗 -因子Ⅱa : 抗-因子Ⅹa 作用为 1 : 1。LMWH 起主要作用的是抗 -因子Ⅹa 作用，所以 aPTT 不能够正确反响其抗凝作用。其他，与一般肝素对照， LMWH 与血浆 蛋白结合很少，皮下注射生物利用率高（ 90%），半衰期长，能直接 依照公斤体重决定用量。 用法： 直接依照