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住院医师规范化培训分析 摘要：住院医师规范化培训是培养合格住院医师的重要措施，当前医学的高速发展对住院医师规范化培训提出了更高的要求。本文分析了传统住院医师规范化培训的特点，阐述了循证医学的内涵和发展，探讨将循证医学理念应用于住院医师规范化培训过程的必要性、可行性以及具体措施，为完善住院医师规范化培训提供了一个新的思路。 关键词：住院医师规范化培训；循证医学；住院医师 1我国住院医师规范化培训的特点 住院医师规范化培训是毕业后医学教育的主要形式，是指高等学校医学专业毕业生完成院校教育后，需要在认定的培训机构，接受以培养临床能力为主的系统、规范的培训，从而成为具有良好职业道德、扎实的医学知识和临床技能、能独立承担本学科常见疾病诊治工作的临床医师[1]。住院医师规范化培训对培养大批应用型临床人才、发展我国医疗教育起到重要作用。我国住院医师规范化培训自1993年《临床住院医师规范化培训试行法》颁布，到目前为止已开展十余年，但是与西方发达国家住院医师培训上百年的历史相比，仍处于初级阶段。我国的住院医师规范化培训采用“经验医学教育模式”为主的教学方式，即教授查房时直接讲授，查房结束后指导病历文书的书写，病例讨论时听取住院医师汇报并进行点评和答疑[2]。这种传统的灌输式教学方式的确有一定优势，老一辈医师积累的经验得以传承，住院医师的理论知识得到有效地巩固；但同时这种教学方式也存在固有弊端，住院医师不能充分发挥主观能动性，缺乏足够的自主探索能力和知识更新能力。经验医学教育模式强调了住院医师从专家教授处获得知识和经验的这一途径，但忽视了住院医师本身也具备自主探索知识的潜力。例如，在科室疑难病例讨论中，住院医师只是汇报病例，并不能参与真正的讨论过程，专家教授的讨论意见往往决定最终的诊断和治疗方式，住院医师们也很少提出自己的质疑和思考；在查房过程中，住院医师大多听候上级医师的指令，“上级医师说什么就做什么，不说就不做，不提问就不思考”[2]。这些日常的工作状态折射出住院医师培训方式的被动性。除了自主探索能力，住院医师知识更新能力的培养也受到了忽视。住院医师疲于应付每日的查房、病例讨论、文书书写，自主支配的时间有限；业余时间懒于主动查阅相关文献，文献检索能力不足，知识水平不能有效更新，因此不能快速把握本领域当前的重点、难点以及最新进展，以至于临床决策依赖上级医师。我国正面临着一个医学高速发展、疾病模式愈加复杂化的时代。分子和细胞生物学技术的成熟使得人们对某些疾病的认识不再停留于表面，而是到达了细胞和分子水平；临床流行病学方法的普及使得人们从新的角度看待传统的治疗方法。全世界每年有200多万篇生物医学文献发表，一个内科医生每天需要阅读19篇专业文献才能勉强了解本领域的新进展[3]。此外，随着疾病研究的逐渐深入，新的更加细化的临床难点随之产生，这使得临床医生每天面对许多原有知识不能解释的问题和临床表现异质化的患者。这些都提示我们，一名合格的当代临床医生不仅要有扎实的理论功底和临床技能，更要具备必要的自主探索能力和知识更新能力。因此，迫切需要对住院医师规范化培训中的传统教学方式进行转变，培养出真正合格、符合时代发展要求的住院医师。 2循证医学的内涵及其发展 循证医学是一门源于临床实践的科学，是指医生在临床实践中针对患者的具体临床问题，谨慎、确切、明智地采用目前最佳证据对患者的诊治做出科学的决策[4]。研究证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomizedcon-trolledtrial，RCT）和系统性评价（systematicreview）或荟萃分析（meta-analysis）[5]。循证医学是一种科学的方法和理念，它在经验医学之上，采用经过严格评价和临床试验论证过的治疗方法，更具有科学性和客观性，减少了经验治疗的主观性。具体来说，临床研究比较了不同诊疗方式的差异，再对大量临床研究的结果进行严格评价，将这种严格评价得出的成果作为证据，指导临床实践的进行。循证医学也是一种良好的医学教育模式。国内外均有将循证医学纳入医学院校教育体系的做法，培养学生的循证医学思维。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一，纳入到必修课程。美国20%以上的大学开设循证医学课，循证医学已经进入到美国研究生内科教学计划之中。我国部分大学也在本科生和研究生中开展循证医学教育[6]。临床医生在日常医疗工作中，常常会产生面对有关疾病诊断、病因、预后和防治的问题，解决这些问题并不只能通过积累的经验或者陈旧的课本，还可以通过循证医学的方式更好地解决。临床医生要学会将这些信息需求变成可回答的问题，再根据所提出问题查寻文献，获得一系列研究证据，对这些证据的真实性和临床应用性进行严格评价，结合患者的具体情况和专业知识进