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病历存在的问题以及整改实施措施 病历存在的问题以及整改实施措施 蒈 芃袃 袁芅 薁蒀 薅蒂 羅肄 蚀螇 蚀聿 羆蒂 蒃芅 蚃肅 螀蚈 莇莂 膅节 蒂蚇 袀芇 螈羈 薃蒃 膁羅 羀袆 腿衿 莄螄 芄蒇 肀虿 莅蝿 肆蚁 羂螅 肀芈 螆蝿 蒄羂 螁芇 膀袈 膇虿 膆膄 薀薆 芀蒇 薈蕿 蚄莅 薃袄 荿莀 蚅葿 莆莂 莂莆 葿罿 肆荿 袄薃 肁蚄 蕿薈 蒇艿 薆蒃 膄袅 虿螆 袈衿 羃蒀 袃膃 虿莅 艿蝿 螅蚁PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE4 病历存在的问题以及整改实施措施 PAGE 一 、 存 在 问 题 ： 存在上司医师署名不实时现象。 部分疑难病例议论缺少中医内容。 某些病例的病史收集不全面，有漏诊现象。 部分病历存在拷贝后审察不谨慎现象。 医生收集病史不仔细，如住院记录“无药物过敏史”与病人实质状况不切合。 部分运转病历打印不实时。 首页：部分项目记录不详，如身份证、地点、出院诊断填写不全等。 出院记录：诊断经过内容简单；出院医嘱不详；关于需要复诊的病人未写随诊限期。 临床路径落实不到位。 病历不按规定的内容和格式书写。 有病历代署名现象规范署名 诊断不完好完美诊断 病程及医嘱有改正各项操作均应在病程记录中详尽记录 签知情赞同书者为非受权人按要求履行（单否） 病程记录未表现抗生素使用分级管理抗生素分级管理 病程记录中查房时间位点不明确手术标本未提能否送病检 技术操作未署名 上司医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情见告书柬单。 病情见告书科主任未署名。 治疗计划不详细，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后办理举措、注意察看、监测项目等。 病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反响、重要医嘱改正原因、向患者见告病情和诊断状况、原诊断的改正和新诊断确实立并说明其依照，重要及特别检查结果的剖析和对照说明、术后及出院时有无引流管、能否析线等内容有许多的缺漏，察看病情记录也不够仔细。 上司医师查房内容包含增补的病史和体征，诊断及依照、鉴识诊断剖析、诊断计划等流于形式，过于简单，或许过于烦杂没有要点，未表现上司医师真切水平。 术前准备状况的记录不完美；术后初次病程记录缺小项；手术记录无手术能否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等状况的记录；察看项目记录不够仔细。 术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员署名；时间未详细到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂 型现象；医嘱撤消在病程记录中未说明原因。 阳性协助检查结果未在病程记录中剖析及秉取对策。 现病史册写太简单，主诉没有突出最主要症状。 既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详尽。 首程中无鉴识诊断或鉴识诊断太简单，仅列举病名，诊断计划不全面合理。 实验完阳性检查结果在病程记录中无剖析及对策。 疾病不可以专科专治，必需的会诊没有进行。 医嘱中药物改换、停止、撤消在病程中无记录说明。 重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记录。 手术记录不全面现象许多。 病人要求出院未在病程记录上鉴字。 特检及化验单缺失状况较广泛，眉栏部分空项多。 住院48小时无血和（或）尿惯例检查。 医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。 知情赞同书只有鉴名，没有签订建议。 缺阶段小结。 病历改正不规范。如改正几处，改正时间未写。 个别医技报告单涂改。 出院记录无本院医师署名，诊断经过，出院医嘱过于简单。 病程记录不规范：主要表现为重要医嘱改正无记录。阳性协助检查结果无记录剖析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治举措来记录或记录简单。 手术前一天或出院前一天无病程记录。 非正常出院病历（包含自动出院病人，未康复或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家眷未署名。 病程记录时间不清或间隔时间过长。 医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书 写，换药、拆线无医嘱等。 47.对输血病人必定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术 记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血成效。 二、整顿举措： 培育优秀的习惯，着重细节，要有谨慎的工作态度，增强作风建设。 着重内部控制，科主任要发挥应有作用，实时对疑难病例进行会诊议论。 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行查核。增强医护人员培训，坚持病历质量检查，按期举办病案展评，各级医师和护士应付自己的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 各临床科室要惹起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 各科室要加大对临床路径的管理，依照有关规定严格履行。 实行对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思想方法，规范其治疗操作程序。 进行病历书写规范和有关法律法例的培训，提高管理水