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- 2021-08-22 发布于黑龙江
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厦门市基本?医疗保险转?外就医审批?表
姓名：
性别：
年龄：
IC卡类别?：
保险号：
未成年人须?填监护人姓?名：
联系地址：
邮编：
单位：
电话：
手机：
转出医院：
等级：
科室：
转入医院：
等级：
是否省内联?网：
病情摘要：
临床诊断：
经治医师：
科主任：
年 月 日
年 月 日
定点医院医?保科审批（签章）：
市社保中心?医疗费用审?核结算科审?批：
经办人：
年 月 日
经办人：
年 月 日
填表说明：
1、三个月内的?新生儿或其?他已参保但?未制社会保?障卡未成年?人，因病情需要?须办理转外?就医时，IC卡类别?填“未制卡”，保险号一栏?填
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