口腔门诊病历书写模板.docxVIP

牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙缺出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 检査： II腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石IT ,尤以下颌前牙舌侧及双側后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆饨，肥大面光亮.龈沟深度 3mm, BI3° ,无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 签别诊断： 早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收： 血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病.血小