新农合支付制度改革(xxxx0629)(1).pptVIP

为什么会实行总额预付？ 合理使用医疗费用的关键机制在于医疗供方 由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓水龙头理论）。 因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。 为什么会实行总额预付？ 但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展的空间，他们总会使服务的数量和费用越做越大。 为什么会实行总额预付？ 总额预付制也称为总额预算支付方式（globle budget）的特点： 医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，（通俗的说就是大包干了）。 从概念可以看出总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。 为什么会实行总额预付？ * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 总额预算 医疗服务提供方 付费方式 费用风险 DRG 按项目付费 按服务单元付费 按人头付费 患者 医疗保险管理方 博弈合作 总额预付制度是医疗保险发展到较为成熟阶段后的主要费用支付形式。 英国 加拿大 澳大利亚 采用国家举例 德国 采用国家举例 采用国家实例 运用总额预付制的国际典型——德国 1993年德国制订的“卫生保健法案”规定，门诊服务实行总额预算下的按项目付费，超过总额预算部分，医疗保险基金不予支付；住院服务实行总额预算下的按平均床日付费，超过总额预算部分，医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这样的支付方式通过控制医生的总体补偿水平，促进了医生的内部竞争，有效控制了医疗费用上升。 为了在有效控制医疗费用的同时还能保证医疗服务的质量，德国政府在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式。试点结果表明，750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院时间降低30%。 在此基础上，自2004年起，德国政府在全国范围内强制实施统一的按病种分类收费(DRG)制度，务求使医疗资源的利用更高效。发展到现在，“总额预算、超支分担、结余奖励”的政策正在德国推行。 （一）指导思想 以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。 （二）目标原则 总额预付是新农合支付制度改革的有效方式 通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。 （二）目标原则 实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则： （一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。 （二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。 （二）目标原则 （三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。 （四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。 （三）主要内容 1、总额预算 根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。 根据统筹基金支出情况，