基层医院慢阻肺治疗与管理.ppt

整理课件 ICU 慢阻肺急性加重的处理 1 氧疗或机械通气支持 2 支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵 如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入 3 糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素 4 抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物) 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类 5 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者 整理课件 短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。 治疗药物 单用SABA或联用SAMA 单用LABA或联用ICS 静脉使用茶碱 备 注 常用首选方案：（C类证据） 在急性加重中尚无临床研究评价 由于茶碱类药物会增加副作用，GOLD指南不作推荐 （ B类证据） 整理课件 糖皮质激素 应不长于5~7天 整理课件 抗生素应用 有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。 病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 治疗疗程应为5-7天（B类证据）。 整理课件 I 类患者 同时具有三个标准推荐使用抗生素. II 类患者 具有两项标准 有脓性痰－推荐使用抗生素 无脓性痰－不推荐 使用抗生素. III 类患者　 仅具有一项标准不推荐使用抗生素 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用- Anthonisen标准 整理课件 慢阻肺急性加重分组 --2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素 以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能： ①　近期住院史。 ②　经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 ③　病情严重（FEV1 30%）。 ④　应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松 10 mg/d）。 整理课件 急性加重抗菌药物的选择 1 无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。 可选：复方阿莫西林－克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。 2 有铜绿假单胞菌感染危险因素， 口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。 静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的β-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。 3 选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。 如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。 整理课件 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1） 抗病毒药物治疗急性加重的研究： 病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用 1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物 2 除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性 3 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重 4 Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment. Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 整理课件 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的 下呼吸道感染处理指南特别指出： 急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗 1 流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2） 整理课件 氧 疗 调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标 Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒 整理课件 不推荐使用呼吸兴奋剂 * 机械通气支持 * .BMJ 2003;326:185. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir