签约治疗协议书.pdf

精选资料 签约理疗合同协议书 施术方： _________ 科室： _________ 电话： 受术方 (患者姓名 )：_________性别： ____年龄： ____身份证号： 家属或监护人姓名： _________与受术方的关系： _______电话： 身份证号： 通讯地址： 双方充分协商，施术方同意为受术方所患疾病实行单疗程签约治疗，疗 程次数看病情因人而异，签约承诺治疗如果无效（病情无任何改善情况下为无 效）可申请退款。 一、经施术方诊断，受术方有： 检查结果： 二、理疗时间 _________年___月___ 日 至___月 日共计 天。 三、理疗费用及支付方式 (一 )一疗程理疗费用为 _________元(不含患者各项其他检查费， 特护及专护另 计费，乙方支付 )。 (二 )理疗费用支付方法：协议签订后乙方当日支付理疗费用总额。 三、施术方的权利义务 1. 依据受术方病情及治疗目标，制定合理科学诊疗方案。 2. 精心组织治疗、护理。 3. 综合治疗、科学合理用药、规范操作。 可修改编辑 精选资料 4. 及时向受术方通报治疗进展情况，建立良好医患沟通桥梁。 5. 遵守职业道德，保护患者隐私。 四、受术方权利和义务 1.遵纪守法，遵守医院科室相关规章制度。 2. 按协议约定，及时交清理疗费用。 3. 理疗费用以外费用，保证随用随清。 4. 尊重医护人员，自觉维护医疗秩序。 5. 禁止违反违背科室理疗流程，凡有违反科室治疗 (名誉 )的行为， 经劝阻无效者，立即终止理疗合同，并结清终止合同前的一切费用。 6. 未按协议交付费用，施术方有权停止一切治疗，因此造成的一切 后果，受术方承担责任。 7. 必须按照施术方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未 按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用， 均由受术 方承担。 五、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具 有法律效力。 施术方： _________ 受术方： _____ _ ___ 家属或监护人： _________ 日期：______年___月___ 日 日期：______年___月___ 日 可修改编辑 精选资料 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 可修改编辑