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青岛市申请一次性工伤医疗补助金
三方协议
甲方： （工伤职工）姓名 身份证号
伤残等级
乙方： （用人单位）
地址
丙方： （社会保险经办机构）
根据《工伤保险条例》 、山东省人力资源和社会保障厅《关
于转发人社部发 [2013]34 号文件 明确工伤保险工作若干问题
的通知 的通知》 （鲁人社发[2013]39 号）、青岛市人力资源和社
会保障局 《关于工伤保险有关问题的处理意见》 （青人社发[2016] ）
31 号）等有关规定，上述三方经协商同意，就 申领一次性工伤
医疗补助金等有关事宜达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意于 年 月 日依法解
除或终止劳动关系。
二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议 附件所列之规
定内容，已充分了解各自的权利和义务。
三、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后， 乙方即按规定的
可编辑
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标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。
四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，
治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外
就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基
金不再支付。
五、乙方于本协议签订之日向丙方提供 《解除/ 终止劳动合
同报告书》等相关材料，协助甲方申领 一次性工伤医疗补助金。
六、丙方于本协议生效后， 按规定的标准和核准流程 将一次
性工伤医疗补助金拨付到 甲方社保卡账户 。如有特殊情形的，也
可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户：
户名：
开户行： 账号：
七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，
工伤保险关系 终止 。
八、本协议经三方签字或加盖公章后生效。
九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律
效力。
甲方： 乙方：(章)
委托代理人： 法定代表人：
或委托代理人：
可编辑
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日期： 日期：
丙方：社会保险经办机构：同意 (章)
日期：
附件：请用人单位和工伤职工认真阅读以下规定内容：
1. 山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发 [2013]34
号文件 明确工伤保险工作若干问题的通知 的通知》 （鲁人社发
[2013]39 号）第五条规定：五级、六级工伤职工本人提出与用人单
位解除或者
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