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仲裁申请书一 申请人：（姓名）：性别： 出生：年月日民族： 身份证地址： 确认有效的通讯地址： 联系电话：邮政编码： 被申请人： 法定代表人：（姓名）职务： 住所： 联系电话：邮政编码： 第二被申请人/第三人： 法定代表人：（姓名）职务： 住所： 联系电话：邮政编码： 仲裁请求： 1.年月日至年月日的工资元。 2.年月日至年月日的加班费元。 3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。 4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。 5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。 6.其它 以上合计：元 事实与理由： 入职时间工作岗位 工资标准劳动合同签订情况 最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因 工作时间约定实际工作时间 已付款情况 其它需说明情况： 附件：1.《仲裁申请书》副本份； 2.证据清单及有关证据材料份。 注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印，打印件需