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自然情景教学在孤独症儿童康复干预中的应用 摘要： 探讨自然情景教学(natural environmental teaching,NET)在孤独症儿童康复干预中的应用效果。 孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)又称孤独症,是一类起病于儿童早期的先天性神经发育障碍。它的基本特征为交互性社交交流和社交活动的持续性损害和受限的、重复的行为、兴趣或活动模式自然情景教学是指在沟通中介入自然语言进行教学的一种方法,包括环境设置的变化、促进互相交流的技巧及行为方面的能力。这种教学方法强调在一种自然的环境中进行教学,针对孤独症儿童的沟通缺陷,培养其沟通和社交技能,引导他们进行自主沟通,激发其语言沟通的主动性。与孤独症其他的干预方法相比,NET有以下优点:在日常生活中随时可以进行,在自然环境中技能得到强化,教学练习由儿童而不是由大人开始;易于学习,应用方便;有实证支持。国内有关NET对ASD儿童的干预疗效报道较少,本研究应用NET干预方式对ASD儿童进行康复教育,以探寻ASD的基层适宜推广干预模式。1 对象与方法1.1 对2017-01—2019-06在郑州大学第三附属医院儿童发育行为科新诊断并接受训练的孤独症儿童,采用《精神障碍诊断与统计手册》第5版ASD的诊断标准1.2 诊断及评估均由从事儿童发育行为临床工作的医师依据询问儿童生长发育史、行为观察、心理行为评估、DSM-5标准进行ASD诊断。2组均康复干预3个月。对照组儿童接受常规干预,NET组在常规干预的同时加上NET,制定个性化的干预方案。常规干预包括语言训练、感统训练、认知训练、游戏治疗、音乐治疗,每周6 d,每节课0.5 h。2组患儿入组时均进行基线评估,干预3个月后再评估。干预前后使用儿童孤独症评定量表(CARS)进行评估。CARS是有较好的信度和效度,适用于2岁以上儿童,可以用来评估、判断ASD的轻重程度。CARS共15项,每项评分分4个等级,总分30分为非孤独症,30～36分为轻-中度孤独症,36分为重度孤独症。根据医学伦理学的要求,干预前向儿童家长介绍ASD康复教育的方法、益处和必要性等并签署知情同意书。入组患儿由康复老师记录训练的方式、内容及时间,回家后由康复老师进行每2周1次的电话追访,了解儿童的进展和并给予相应的指导。1.3 采用SPSS 17.0进行数据分析。计数资料用例数表示,计量资料用均数±标准差2 结果2.1 康复3个月后对照组干预后的CARS总分及4个分项目分数较干预前显著降低(2.2 NET干预训练3个月后NET组CARS总分及情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境的变化、视觉反应、听觉反应、焦虑反应、语言交流、活动变化、智力功能及总的印象11个分项分数差值均高于对照组,差异有统计学意义(3 讨论ASD作为严重影响儿童身心健康的疾患,无特异性治疗方法,终生致残率很高,已成为影响儿童健康与发展的公共卫生问题。ASD的治疗主要是康复教育训练NET首先强调的是环境因素,创设合理的自然情境尤其重要,创设环境包含很多技巧,如拿不到、不足够、提供选择、中断、突发情境等,有效提升ASD儿童的主观能动性。采用适合ASD儿童的沟通交流方式,如提示、示范、时间延宕等,促使他们进行主动沟通,并把学到的技能泛化在不同的人、不同的情景、不同的地点中。NET可以激发孤独症儿童的沟通兴趣,引导其主动开口表达、交流互动,从而有效提高孤独症儿童的语言表达能力以及与他人进行有效沟通的能力。研究表明自然情景教学法可以增加孤独症儿童的主动语言表达次数和语言内容,扩展了其语用功能,自然情景教学可以有效改善南非孤独症儿童的社交沟通研究发现对孤独症患儿干预越早,效果越好,儿童早期神经可塑性大。早期干预可以促进某些神经网络的形成和发展,改善其神经生理功能和神经心理功能孤独症患儿的治疗方法最近几年国际上研究报道的较多。孤独症谱系障碍患儿需要终生的社会技能培训本研究表明NET能够有效改善孤独症儿童的临床症状,尤其是情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境的变化、视觉反应、听觉反应、焦虑反应、语言交流、活动变化、智力功能比常规康复疗效显著。对照组进行常规干预后在人际关系、模仿、情感反应、视觉反应方面较干预前明显改善(NET组和对照组在人际关系、模仿、非语言交流能力上的差异不明显,可能原因:(1)本研究样本量不够大,而且干预时间较短;(2)本研究中家庭康复干预无法做到完全一致。本研究中2组患儿均采用机构康复教育与家庭康复相结合的密集干预模式,密集干预后NET组的临床表现明显改善,可能与NET有关,进一步提示在国内专业康复教育人员不足的情况下,培训并指导孤独症照看者可