考试人员健康管理信息采集表.docVIP

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2021-08-23 发布于河南
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考试人员健康管理信息采集表.doc

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附件3 考试人员健康管理信息采集表情形姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 28天内是否有境外旅居史①是 ②否 21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 ①是 ②否居住社区21天内是否发生疫情 ①是 ②否健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 14天内是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有如出现列7所述症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 ③不存在症状本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。个人签字：联系电话：采集日期：年月日