附表2：工伤事故纠正预防措施验收表-01.docVIP

版本：FMAQ001 工伤事故纠正预防措施验收表 事故单位： 填报人： 填报日期： 编号： 事故 情况 资料 工伤员工姓名 事故发生时间 事故经过描述： 注：事故的其余调查与责任资料见工伤事故调查、处理与预防措施跟进表。 事故纠正预防措施实施情况 序号 项目内容 完成情况 验收人员 01 事故教育计划：（由事故单位填写完成值） 02 管理措施实施计划：（由事故单位写完成值） 03 设备、设施举一反三清查计划：（由事故单位填写完成值） 04 设备、设施全面整改计划：（由事故单位填写完成值） 事故单位 验收意见 专职（兼职）安全员签名： 部门领导签名： 归口管理单位意见 专职（兼职）安全员签名： 部门领导签名： 办公室 意见 专职（兼职）安全员签名： 部门领导签名： 备注：本表一式两份，由事故发生单位填写并负责保管，归口管理部门审核，机电部于每个季度末进行验收，并将验收情况反馈给行政人事部归档，作为工伤终结的依据。