工伤事故报告与调查表.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 工伤事故报告与调查表 伤者姓名 性别 身份证号 事发时间 事发地点 伤害部位 伤害程度 当班班次 工作岗位 入厂时间 培训档案 （ √）有；（ ）无 有无上岗证 （ ）有；（ ）无 发证时间 岗位培训者 颁证单位 岗位安全 规程 （ √ ）有；（ ）无 在场人员 与伤者的 工作关系 事故经过 描述 调查对象 签字确认 姓名 职务 签字时间 续附表1 事故原因 及 责任分析 安全预防 措施及进程 对责任人 的处罚意见 事故单位 确认意见 部门领导签名： 年 月 日