附表3：职工工伤认定申请书-01.docVIP

版本：FMAQ001 职工工伤认定申请书 事故类别： 编号： — 职工 姓名 性别 年龄 电话 工作 岗位 有无签订 劳动合同 有无参加社会保险 工资待遇元/月（日） 工资由 谁支付 住址 邮政 编码 用工单位全称 单位 性质 单位地址 邮政 编码 法定代 表人 联系人 联系 电话 事发时间 年 月 日： 事发地点 事发 现场 知情 人员 初诊时间 年 月 日 ： 伤害部位 从事危害作业起止时间 年 月 日 至 年 月 日 职业病 确诊时间 年 月 日 职业病名称 （受伤（死亡）职工身份证复印件粘贴处） 签名（盖章）： 续附表4 事故经过简述 事故发生时间、地点、人物、起因、经过、伤害部位、程度、处理以及诊断治疗情况： 受伤害职工或亲属意见 签名： 年 月 日 用人单位意见 法定代表人签名（公章）： 年 月 日 备注 说明：1、此表须用黑色钢笔或签字笔填写，不得涂改；2、申请人或单位须注明此表所填内容是否属实，是否同意申报工伤认定；3、有事发现场知情人的，须另附身份证复印件及情况说明。