学生个人健康信息承诺书.pdfVIP

精品文档 附件 3 学生个人健康信息承诺书 学生姓名 身份证号 性 别 手机号码 学生及其监护人承诺： 1.本人及其家庭成员没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例 2.本人及其家庭成员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3. 本人及其家庭成员过去 14 天没有与来自疫情重点地区（湖北省、境外） 人员有密切接触 4. 本人及其家庭成员过去 14 天没有去过疫情重点地区（湖北省、境外） 5.本人及其家庭成员没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 6. 目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康 检测情况： 本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责， 如因信息 不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人（学生和其监护人签字）： 年 月 日 说明 :1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防 疫机构依照传染病防治法提出的预防、 控制措施的， 引起甲类传染病传 播或者有传播严重危险的， 处三年以下有期徒刑或者拘役； 后果特别严 重的，处三年以上七年以下有期徒刑。 .