先天性心脏病诊治思索.docVIP

先天性心脏病诊治思索 部分先天性心脏病患者由于临床症状出现较晚，往往在成年以后才得到确诊。如果患者的年龄超过40岁，可能同时合并冠心病，2种心脏病变的同时存在，使这些患者在诊断、术式选择和术后监护方面有其特殊性。本文对2002年2月～2009年5月26例40岁以上先天性心脏病合并冠心病同期接受先天性心脏病矫治和冠状动脉旁路移植手术的临床资料进行回顾性总结，报道如下。 1临床资料与方法 1．1一般资料 本组26例，男10例，女16例。年龄42～73岁，(57．1±7．7)岁，其中22例(84.6%)年龄＞50岁。20例有活动后胸闷、心悸症状，3例有心绞痛症状，3例有活动后胸闷和心绞痛症状。15例有明确的冠心病易患因素:高血压病2例，糖尿病3例，高脂血症7例，高血压病合并糖尿病3例。23例曾确诊过先天性心脏病，但未进一步矫治心脏畸形。18例以“先天性心脏病”为主要诊断住院中，17例术前冠状动脉造影检查首次发现冠心病;8例以“冠心病”为主要诊断住院中，3例超声心动检查首次发现先天性心脏畸形。先天性心脏病包括:房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)18例，室间隔缺损4例(ventricularseptaldefect，VSD)，房室管畸形3例，三心房1例。冠状动脉造影检查:单支病变10例，双支病变9例，三支病变7例。术前心功能(NYHA分级):Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级11例，Ⅳ级2例。肺动脉高压无5例，轻度6例，中度12例，重度3例。术前一般情况资料见表1。 1．2方法 全麻下经胸部正中切口手术。22例在体外循环辅助下完成心内畸形矫治和冠状动脉旁路移植手术，4例行房间隔缺损术中伞堵(intraoperativedeviceclosure，IODC)［1］联合非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pumpcoronaryarterybypass，OPCAB)［2］。采用左侧乳内动脉、桡动脉和大隐静脉作为旁路移植血管，共完成远端吻合口46个。同期行二尖瓣人工机械瓣置换术2例，二尖瓣成形术3例，三尖瓣成形术8例，心房纤颤射频消融术2例，手术情况见表2，3。18例ASD采用3种术式矫治:12例在体外循环心脏停跳下完成，心肌保护采用低温冷血停跳液主动脉根部灌注方式;2例在体外循环辅助心脏不停跳下完成;4例中央型房间隔缺损行IODC联合OPCAB术。IODC在食管超声引导下进行，OPCAB借助稳定器固定靶血管完成冠状动脉旁路移植，见表3。IODC联合OPCABG是一种新型杂交手术方式［1］。4-0Prolene线在右心房预置双层荷包线，穿刺置入释放鞘管，食管超声引导鞘管通过房间隔缺损进入左心房，首先释放左房伞，再轻轻回撤鞘管，平行房间隔释放右房伞，完成缺损封堵。封堵伞型号的选择根据房间隔缺损的形态和大小选择，如果缺损为圆形或类圆形，伞较缺损最大直径增加4～6mm;如果缺损为椭圆形，伞与椭圆形长径一致或增加4mm。房间隔缺损伞堵完成后行非体外循环冠状动脉旁路移植术，见表4。术后强心治疗采用静脉泵入多巴酚丁胺和米力农。14例中、重度肺动脉高压术后均静脉泵入前列腺素E1控制肺动脉压力。术后随访内容包括心电图、经胸超声心动及有关临床症状和心功能的调查问卷。2例房颤射频消融分别于术后47、49个月接受24hHolter检查。 2结果 1例房室管畸形术后早期恢复顺利，转出重症监护病房，因肺部感染导致多器官功能衰竭术后18d死亡;其余25例全部康复出院，无围术期心肌梗和切口感染并发症发生。25例术后随访17～105个月，(57．6±24．7)月:1例术后18个月再次出现心绞痛症状，但未行介入治疗或二次手术。2例行房颤射频消融手术24hHolter检查，无房颤复发。术后心功能和肺动脉高压情况改善，见表5。4例杂交手术，封堵伞均一次释放成功，随访中未发现残余分流、血栓和封堵装置移位等并发症。 3讨论 近年来，随着心脏外科诊断、监护和手术技术的提高，绝大多数复杂先天性心脏病患者在婴幼儿或儿童期接受治疗。一部分简单先天性心脏病患者，由于没有或仅有轻微的临床症状，诊断和外科治疗常拖延到成年期，尽管他们可能多年没有典型临床症状，但多数因病情缓慢进展，最终仍需要干预治疗。近年来，成人先天性心脏病患者接受外科治疗的数量也有所增多［3］。一项多中心研究［4］证实成人先天性心脏病的外科治疗是安全有效的，有助于改善患者的临床症状，并延长寿命。当患者年龄超过40岁时，其中一部分患者可能会同时合并冠心病。安贞医院2002年2月～2009年5月共852例年龄＞40岁的患者接受先天性心脏病矫治手术，其中26例(3．1%)同时合并冠心病。本组均为简单先天性心脏，23例(