2011风湿热诊断和治疗指南.pdf

风湿热诊断和治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 风湿热 (rheumatic fever ，RF)是一种由咽喉部感染 A 组乙型溶血 性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症， 主要累及关 节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及 肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主， 可伴有发热、 皮疹、 皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎 较为明显， 急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害， 尤其以瓣膜病变 最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。 本病多发于冬春阴雨季节， 寒冷和潮湿是重要的诱因。 发病可见于 任何年龄， 最常见为 5～15岁的儿童和青少年， 3岁以内的婴幼儿极为 少见。男女患病概率大致相等。流行病学研究显示： A组乙型溶血性 链球菌感染与风湿热密切相关， 并且感染途径也至关重要， 链球菌咽 部感染是本病发病的必要条件。发病率的高低往往与生活水平有关， 居室过于拥挤、 营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播， 多构 成本病的流行。 20世纪中期世界各国风湿热发病率明显下降。 尤其是 发达国家，但近 20年风湿热发病率开始回升，且城市中产阶级、比较 富裕家庭的儿童发病率高， 说明急性风湿热的流行病学规律在发生改 变。而且随着流行病学的变化，风湿热的临床表现也发生变异，暴发 型少，隐匿型发病较多，轻度或不典型病例增多。 1 2 临床表现 2.1 症状与体征 2.1.1 前驱症状 在典型症状出现前 1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球 菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。 50 ％～ 70％的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率 加快，大量出汗，往往与体温不成比例。但发热无诊断特异性，并且 临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。 2.1.2 典型表现 风湿热有 5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、 环形红斑、舞蹈病，这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许 多临床亚型。 皮肤和皮下组织的表现不常见， 通常只发生在已有关节 炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。 关节炎：是最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、 踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和 压痛，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛很少持续 1个月以上，通常 在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作，可继气 候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。 轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、 少关节受累， 或累及一些不 常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节， 后者常被误认为心脏炎症状。 心脏炎：患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎 2 时可有心尖区高调、 收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音。 主 动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。 窦性心动过速 ( 入睡后心率仍 100次／ min) 常是心脏炎的早期表现，心率与体温升 高不成比例，水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。风