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中医体质辨别记录表 中医体质辨别记录表 中医体质辨别记录表 老年人中医药健康管理服务记录表 姓名：编号： □□□ - □□□□□ 没有 极少 有时 常常 老是 请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (根本不 /素来 ( 有些/ 少量时 ( 相当/ 多半时 ( 有一点 / 有时 ) ( 特别 / 每日 ) 没有 ) 间) 间) (1) 您精力充足吗（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2) 您简单疲备吗（能否略微活动一下或做一点家务劳动就感觉累） 1 2 3 4 5 (3) 您简单气短，呼吸短促，接不上气吗 1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5) 您感觉郁郁寡欢、情绪低落吗（指心情不快乐，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6) 您简单精神紧张、忧虑不安吗（指遇事能否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7) 您由于生活状态改变而感觉孤单、失意吗 1 2 3 4 5 (8) 您简单感觉惧怕或遇到惊吓吗 1 2 3 4 5 (9) 您感觉身体超重不轻松吗 ( 感觉身体深重 ) 1 2 3 4 5 [BMI 指数 =体重（ kg） / 身高 2（ m） ] (BMI ＜ 24) (24 ≤BMI＜25) (25≤BMI＜26) （26≤BMI＜28） (BMI ≥ 28) (10) 您眼睛干涩吗 1 2 3 4 5 (