HSE培训PPT中高层人员安全管理培训.ppt

第四章：典型事故案例分析 二、事故原因分析 事故发生后，总公司和分公司立即组成事故调查组对事故开展了调查，经调查组有关领导、专家综合分析，事故发生主要有以下原因： （一）南通瑞畅公司起重人员在组织轨道吊过驳作业时，没有严格执行工艺部门下发的产品过驳的工艺方案，在轨道吊过驳时，没有铺设轨道梁，没有使用刚性台车，而是使用了橡皮台车，这是发生事故的主要原因。 （二）南通瑞畅公司起重人员违反工艺方案，刚性腿与柔性腿之间使用的四根保险钢绳规格不统一，也没有按工艺方案使用螺旋扣联接，而是使用了四只5吨的手拉葫芦联接，致四根保险钢绳的抗拉强度大打折扣，在受到冲击力后葫芦和钢绳先后崩断，这是发生事故的直接原因。 第四章：典型事故案例分析 （三）南通瑞畅公司违反公司的《工作许可证管理规定》，轨道吊过驳前没有开一级工作令，没有按规定落实相关的工艺方案和安全管理措施，这是造成这起事故的重要原因。 （四）南通瑞畅公司的起重指挥和起重工犯有经验主义思想，在轨道吊过驳作业时，存在野蛮作业现象，思想麻痹，违章操作，这是造成事故的另一个重要原因。 （五）南通瑞畅公司没有落实安全生产的主体责任，安全管理不到位，对下属职工安全教育不够，对重大危险作业的管理不到位，这是造成这起事故管理方面的重要原因。 （六）安装调试项目部负责人思想麻木，缺乏安全责任意识，在安排南通瑞畅公司过驳轨道吊时，违