大型医院结构化门诊电子病历系统的设计与应用推广.docxVIP

大型医院结构化门诊电子病历系统的设计与应用 ① ① 张晨 李维 摘 要本文从临床门诊病历记录的需求出发，阐述门诊电子病历的功能设计和推广门 诊电子病历应用覆盖范围的实施方法。借助结构化与标准化的模板规范临床行为，为 临床提供了标准、科学、高效的数据采集方式， 随着医院深化改革的逐步推进， 以电子病历为核心的医院信息系统不断完善。 卫计委《电 是以电子病历系统为核心的医院信息化建设 子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》 中医院改革的重要内容之一， 是衡量医院信息系统应用水平的重要依据， 同时也是医院信息 门诊电子病历系统作为医院信息系统的重要组成部分， 在《电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准》中是评价等级达到 4级及 4级以上的基础项 [1]，是医院信息系统中不 1 门诊电子病历解决的现实问题 手写纸质门诊病历的方式存在诸多的问题与隐患。 难以辨认；门诊病历记录内容深度与广度难以掌握， 大的降低门诊效率。 临床为追求诊疗效率， 也常常发现空白病历及病历书写不认真现象。门急诊病历手册由患者自行保管 手写病历通常潦草，患者和其他医师 详细记录会占用大量门诊诊疗时间， 极 往往忽视病历记录的重要性， 在病历检查过程中 ,下次就诊忘 记或丢失的情况时常发生， 病史缺乏延续性，门诊病历的复用率极低；当门急诊出现医患纠 [2] 纷时 ,医院方面将因无法举证而处于十分尴尬的境地。 2 应用门诊电子病历可以很好的解决上述问题， 但实际的使用率却极低。 探索此现象的原 我院门诊量约 15000人左右，就诊患者多，门诊医患接触时间短、病情复杂多样，诊疗 从就诊习惯上来看， 门诊就诊的患者需通过患者主诉、 检查检验才能有初步的门诊诊断。 这对门诊电子病历的模板通用性提出了较高的要求。 电子病历要在便捷性、 规范性上充分考虑， 权衡病历内容的深度与书写效率， 符合临床的诊 既往史叙述，专科查体和相关的 门诊 从病历内容来看，《病历书写规范》中规定，初复诊病历中应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等项目。由此可见门诊电子病历在内容和结构上相比住院电子病历要简单， 但病历记 从病历书写的时限来看，《病历书写规范》中要求门 (急 )诊病历记录应当由接诊医师在 1 / 6 患者就诊时及时完成。同时，在门诊有限的时间里了解病情、专科查体、开具检查检验申请 从实施的难度看，尽管门诊电子病历的结构内容较住院电子病历相对简单， 人多，病历书写工作量大，书写速度要求高。作为使用门诊电子病历运行的主体，门诊医师 多为中年以上专家，甚至是上了年纪的老专家，打字速度慢，计算机的应用能力较低，接受 然而门诊病 3 门诊电子病历系统设计 针对门诊病历的特点和信息化推行的难题， 门诊电子病历系统的设计在保证健壮性的基 础上，要求其符合临床习惯，并具有通用性、易用性， 门诊电子病历借助患者唯一标识 3.1 PID作为主索引，串联患者历次门诊与 住院记录。使用基于 XML的病历模板，通过信息采集元素将病历结构化。 通过系统 FTP 服务， CDR（ Clinical Data 病历文件实现统一管理并全院共享。病历模板参照临床数据中心 Repository）进行标准化，通过文件拆分服务转换为键 -值存储为后续临床数据分析提供数 3.2 门诊工作站与门诊医师工作站采用界面集成的方式，病历书写采用所见 即所得（ WYSIWYG 图 1 HIS、 LIS、 RIS等系统信息双向集成。借助临床数据中心 门诊电子病历系统与 CDR，使 临床开具的诊断、处方、检查检验申请、治疗等医嘱信息，可以提取至门诊电子病历中并保 证一致性。病历内容通过数据接口进行共享，提供其他系统，辅助医技科室完成诊疗工作。 2 / 6 图 2 3.2 门诊电子病历模板的设计要求符合通用性和个性要求。其采取全院级和 科室级分层设计，全院通用模板为基础， 各科室根据学科特点扩展科室通用模板和科室病种 全院通用模板在结构和内容上定义了门诊病历模板的规范和深度。 科室根据学科特点形 成两种典型的模式，即以运动医学、骨科、普外科等外科科室为代表，建立科室通用模板， 在此模板内细化专科查体， 旨在覆盖全部查体部位。 结构化模板内部，通过 XML键 - 值映射， 将专科查体转化为直观的 CRF表采集方式，保证快速高效完成病历采集。