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处方点评工作表 医疗机构名称： 人： 点 评 填表日期： 审 序 号 处方 日期 年龄 诊 药 抗菌药 注射剂 国 家 基 药 处 处 核 是否 合理 存在 问题 （代 码） (岁 ) 断 品 （ 0/1） （ 0/1） 品 通 方 金 方 医 核、 对、 调配发药 药师 药师 （年 月 品 种 （ 0/1） 本 用 额 师 日） 药 物 品 种 数 名 数 1 2 3 4 5 ?????? G= I= K= 总 计 A= C= E= O= P= 平 B= L= 均 ％ D= F= H= J= 注： 1.有＝ 1无＝ 0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； E：使用注射剂的处方数； G：处方中基本药物品种总数； I：处方中使用药品通用名总数； K：处方总金额； D：抗菌药使用百分率 = C/处方总数； F：注射剂使用百分率 = E/处方总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率 = G/A； J：药品通用名占处方用药的百分率 =I/A； L：平均每张处方金额＝ K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率： O/ 处方总数 2.存在问题代码 （ 1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发 药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过 7日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需 要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定 的； 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要 求的。 （ 2）用药不适宜处方： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的； 1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的； 1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。 （ 3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 1-1.无适应证用药； 1-2.无正当理由开具高价药的； 1-3.无正当理由超说明书用药的； 1-4.无正当理由为同一患者同时开具 2种以上药理作用相同药物的。 中药处方点评工作表 医疗机构名称：榆林市中医医院 点评人：临床药学小组 处方日期： 2012年 6月 填表日期： 2012年 7月 2日 药 国家 基本 药物 品种 数 年 药 品 品 种 品 中药饮 片 审核、 调配 药师 核对、 发药 是否 合理 存在 问题 序 号 龄 (岁 ) 抗菌药 注射剂 中成药 通 处方 处方 医师 处方号 诊 断 （ 0/1） （ 0/1） 用 金额 （ 0/1） （ 0/1） 药师 （ 0/1）（代码） 名 数 1 0306036 0346001 0303004 0079588 0315002 0303030 0306045 77 胁痛 皮炎 不育 头痛 14 22 14 13 18 21 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 22 14 13 18 21 18 0 0 0