心跳呼吸骤停、心肺复苏术后 首程doc资料.pdfVIP

学习资料 2016-05-11 21:00 首次病程记录 患者，XXX ，女，XX 岁，以“反复胸痛半月余，加重2 小时，人事不省半小时余。” 为代主诉于2016 年05 月11 日16:55 平车入院。缘于入院前半月前反复出现活动后胸痛， 位于胸前区，范围边界不清，具体性质、部位不详，每次持续时间不详，经休息后可稍缓解， 无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢浮肿，无尿少，无恶心、呕吐， 无黑蒙、人事不省，无畏冷、发热等，未重视无诊治，本次入院前2 小时胸痛再发，程度加 重，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无气紧，无发热、寒战等，遂就诊 我院急诊科，随即突发人事不省、呼之不应，心跳呼吸骤停，予胸外按压，请麻醉科会诊行 气管插管，兴奋心肌等处理，恢复自主心律，无自主呼吸，接呼吸机辅助通气，查血清肌钙 蛋白:0.1ng/L；血常规：WBC 15.1 ×10^9/L HGB 74g/L 心功：AST 29U/L CK 112U/L CKMB 16U/L；急诊生化：正常，为进一步治疗拟“呼吸困难：急性心衰？”收住我科。既往高血 压病史 10 余年，最高血压 180/？mmHg,平时服用“尼群地平”控制血压，偶测血压在 130/90mmHg 左右，有2 型糖尿病史10 余年，平素服用“阿卡波糖50mg tid 格列齐特 80mg tid ”控制血糖，偶测血糖在 5.0mmol/l 左右。入院查体：T 36.5 ℃，P 100 次／分，BP 198/94mmHg，呼吸机辅助通气（模式：SIMV FIO2：40% PS ：15cmH2O PEEP：4.5cmH2 ） SPO2：97%，神志昏迷，右眼眼疾，左眼瞳孔直径4mm，对光反射消失，口唇无紫绀，颈 软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，叩诊 心浊音界无扩大，心率100 次／分，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软， 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys 征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 辅助检查：急诊血清肌钙蛋白:0.1ng/L；血常规：WBC 15.1 ×10^9/L HGB 74g/L 心功：AST 29U/L CK 112U/L CKMB 16U/L；急诊生化：正常；入院血气分析（FIO2 ：40% ）：PH6.9 PCO2 39.4mmHg, PO2 101.2 mmHg CHCO3- 8.3mmol/l，BE -24mmol/l，CSO2 91.9%；心电图示： 窦性心率；完全性右束支传导阻滞。初步诊断：心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 胸痛待查：冠 状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能I 级 完全性右束支传导阻滞 高血压病3 级 极高危 2 型糖尿病 代谢性酸中毒 中度贫血。诊断依据：1、患者女，XX 岁，“反复胸 痛半月余，加重2 小时，人事不省半小时余。”为代主诉，于我院急诊科，突发人事不省、 呼之不应，心跳呼吸骤停，予胸外按压，请麻醉科会诊行气管插管，兴奋心肌等处理，恢复 自主心律，无自主呼吸，接呼吸机辅助通气，故“心跳呼吸骤停心肺复苏术后”诊断明确； 2、就胸痛原因拟诊讨论：1）、根据患者以“反复胸痛半月余，加重2 小时，人事不省半小 时余。”为主要表现，查体心界不大、各瓣膜听诊区未闻及杂音，查心电图示：窦性心率； 完全性右束支传导阻滞，有高血压、糖尿病、年龄等致冠状动脉粥样硬化独立危险因素，考 虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 完全性右束支传导阻滞”可能性大，双下 肺未闻及干湿性啰音，故纽约心功能分级评估为I 级，此次发病胸闷痛再发，程度加重，持 续加重，伴人事不省、呼之不应，心跳呼吸骤停，考虑“急性冠脉综合征”，予动态监测心 肌酶、肌钙蛋白I ；2 ）、主动脉夹层：表现为剧烈胸痛，可放射至腹、腰背部，持续不能缓 解，两侧血压脉搏不一致，与患者表现不符，可能性小，必要时予主动脉CTA 以鉴别；3 ）、 肺栓塞：表现为持续剧烈胸痛，伴咯血、呼吸困难等表现，患者无咳血、等病史，必要时行 肺动脉造影予以鉴别。3、据高血压病史，最高达180/？mmHg，“高血压病3 级”明确，结 合年龄，并发“冠状动脉粥样硬化性心脏病”， 其危险分级属极高危。4 、余诊断“2 型糖 尿病 代谢性酸中毒 中度贫血”，据既往病史及抽血结果可明确。诊疗计划：1.予重症监护， 监测血压、血氧、心率，右锁骨下深静脉置管等；2.治