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学生健康档案卡 学生健康档案卡 学生健康档案卡 学生健康档案卡 建卡学校： 首次建卡时间： 20 年 月 日 学生姓名 性别 出生年代日 班级 户籍所在地 家庭地点 联系电话 家长姓名 父 联系电话 母 其余监护人 联系电话 能否有先本性心脏病、 癫痫、败血症、肺结 核等可能影响正常学习的疾病 能否有其余不合适强烈体育运动的疾病或 特异体质 能否有其余需要学校特别关照或需要告诉 学校的特别疾病或特异体质 备 注 敬爱的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾祸时学校能实时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发买卖外损害或其余突特 发事件，以及您的孩子未实时到校或私自离校时学校能实时地与您联 系，同时，也为了便于学校在安排体育及其余活动时能考虑到您的孩 别 子的特别状况，以及平常更好地照料您的孩子，我们特向您收集孩子说 地基本状况以及您的联系电话。请您务必照实填写，所填信息若有变明 化，请实时见告您孩子的班主任。我们将依法妥当保存与使用这些信息。假如您知道您的孩子居心脏病等不合适强烈运动以及癫痫等需要 学校老师特别关照的特别疾病和特异体质，请务必见告学校。 填报人（署名）： 联系电话：